姚 穎 李春華 孟 可

(南開(kāi)大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，天津 300071)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，其引發(fā)的腎衰竭是DM患者主要死亡原因之一。近年來(lái)臨床研究證明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)均能降低血壓、減少蛋白尿，對(duì)腎臟有良好的保護(hù)作用，延緩DN進(jìn)展〔1〕。本研究觀察并比較單用氯沙坦和福辛普利及兩藥聯(lián)合應(yīng)用治療DN的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2010年6月在長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診及住院的92例2型DM患者，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。24 h尿蛋白定量≥0.5 g;空腹血糖(FPG)＜7.8 mmol/L，餐后 2 h血糖(2 h PG)＜11.1 mmol/L;血壓＞135/90 mmHg。無(wú)酮癥酸中毒、心力衰竭、腎功能不全，血鉀正常。

1.2 方法 采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法，將92例DN患者分為三組，福辛普利組30例，男14例，女16例;氯沙坦組30例，男17例，女13例;福辛普利與氯沙坦聯(lián)合用藥組32例，男15例，女17例。三組患者的性別、年齡、病程、FPG、體重指數(shù)(BMI)、血壓、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)及24 h尿蛋白定量差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

所有患者均給予飲食控制、低蛋白飲食、口服降糖藥、胰島素治療，將血糖控制在FPG＜7 mmol/L，2 h PG＜10 mmol/L。在此基礎(chǔ)上，福辛普利組給予福辛普利(上海施貴寶制藥有限公司，商品名:蒙諾)10 mg/d;氯沙坦組給予氯沙坦(杭州默沙東制藥有限公司，商品名:科素亞)50 mg/d;聯(lián)合組給予福辛普利10 mg/d和氯沙坦50 mg/d，療程24 w。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 抽取靜脈血用日立全自動(dòng)生化分析儀7170A型測(cè)定FPG、血BUN、血Cr，血鉀，;收集24 h尿量，采用比色法測(cè)定并計(jì)算尿蛋白定量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以x±s表示，各組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);組間差異比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

2 結(jié)果

三組治療前后各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01);而且由方差分析結(jié)果可知，聯(lián)合用藥組降血壓作用明顯優(yōu)于福辛普利、氯沙坦組(P＜0.01)，說(shuō)明福辛普利、氯沙坦以及聯(lián)合用藥均有顯著療效。方差分析結(jié)果，聯(lián)合用藥組降24 h尿蛋白作用優(yōu)于福辛普利、氯沙坦組(P＜0.01)。BUN、Cr、血鉀治療前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。聯(lián)合用藥組在治療中有2例患者出現(xiàn)輕度高血鉀，加用利尿劑治療后降至正常范圍內(nèi)。見(jiàn)表2。

表1 三組患者的臨床資料比較(x±s)

表2 治療前后各組指標(biāo)變化(x±s)

3 討論

DN是糖尿病并發(fā)癥之一，隨著病情進(jìn)展，最終導(dǎo)致腎衰竭。在DN早期，腎功能未受到損傷，由于高血糖、高胰島素血癥等因素，使腎血流量增加，出現(xiàn)腎小球內(nèi)高壓，可導(dǎo)致腎小球硬化。DN與腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的異常病理性改變有重要關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)除循環(huán)RAS外，腎臟組織局部RAS異?？赡苁荄N進(jìn)展的重要因素之一〔2〕。血管緊張素原是血管緊張素(Ang)Ⅰ的前體，在AngⅠ轉(zhuǎn)換酶(ACE)的作用下轉(zhuǎn)化成AngⅡ，AngⅡ具有很強(qiáng)的收縮血管作用，并促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生，使腎臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)壓增加，同時(shí)還促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖，間質(zhì)內(nèi)基質(zhì)積聚，而導(dǎo)致腎小球硬化;隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入DN期，此時(shí)出現(xiàn)大量蛋白尿，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血壓升高明顯，腎功能減低。AngⅡ引起腎小球入球與出球小動(dòng)脈收縮，腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致尿蛋白排出增多。ACE抑制劑ACEI通過(guò)阻斷AngⅡ的生成，也能通過(guò)抑制緩激肽降解，發(fā)揮降壓和腎臟保護(hù)作用。但AngⅡ還可通過(guò)ACE以外的途徑生成，ACE阻斷RAS系統(tǒng)作用不完全。ARB直接作用于AngⅡ受體，一方面阻斷不同途徑AngⅡ的生成，另一方面使AngⅡ?qū)δI素反饋抑制消失，隨著腎素水平增加，導(dǎo)致與其水平呈濃度依賴性的AngⅡ水平升高。國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道，應(yīng)用ACEI和AngⅡ受體阻滯劑(ARB)治療DN，能明顯降低蛋白尿〔3〕;聯(lián)合應(yīng)用兩藥對(duì)腎臟具有更好的保護(hù)作用〔4，5〕。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是單用還是聯(lián)合應(yīng)用都能有效降低尿蛋白，且聯(lián)合用藥比單獨(dú)用藥降壓效果和降低尿蛋白效果更顯著。另外ACEI與ARB均有保鉀作用，用藥期間要定期監(jiān)測(cè)血鉀，及時(shí)掌握血鉀變化。

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3 Jacobsen P，Andersen S，Rossing K，et al.Dual blockade of the renin-angiotensin system versus maximal recommended dose of ACE inhibition in diabetic nephropathy〔J〕.Kidney Int，2003;63(4):1874-80.

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5 Ulicna O，Cizova M，Kolesar P，et al.Bioenergetics of liver mitochondria after administration of ramipril in experimental diabetes mellitus〔J〕.Bratisl Lek Listy，1997;98(12):687-94.