王佳銘 王長青 馬 震

(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012)

據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，歐美國家60歲以上的老年乳腺癌患者占乳腺癌發(fā)病率的48.0%〔1〕，在我國隨著老齡人口比例的增加，老年乳腺癌的發(fā)病率也逐年增加，由于老年乳腺癌病人卵巢功能銳減，雌激素水平低下，新陳代謝減弱，故此類病人常伴有其他并發(fā)癥，使其診治具有特殊性。本文擬探討老年乳腺癌病人的臨床特征及影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組95例患者，均為女性，占我科同期乳腺癌患者的6.3%(95/1 512)，年齡65～84歲，中位年齡71歲。自發(fā)現(xiàn)腫物或乳頭溢液至就診時間為3 w～11年，平均22個月。59例病人合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血栓、肺部疾病等內(nèi)科疾病。

1.2 病理診斷與臨床分期 本組所有患者均經(jīng)病理證實(shí)(90例)或穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)(5例)，其中浸潤性導(dǎo)管癌72例，浸潤性小葉癌3例，硬癌3例，導(dǎo)管內(nèi)癌6例，黏液癌4例，髓樣癌2例。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2002年乳腺癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，其中Ⅰ期7例，Ⅱa期25例，Ⅱb期24例，Ⅲa期25例，Ⅲb期9例，Ⅳ期5例。

1.3 免疫組化檢測 本組90例手術(shù)病例中，ER或PR陽性36例，ER、PR均陽性37例，ER、PR均陰性17例。C-erbB-2(+)12例，C-erbB-2(?)5例，C-erbB-2(?)3例。

1.4 治療與隨診 本組95例患者中90例接受了手術(shù)治療，其中乳腺癌改良根治術(shù)58例，乳腺局部切除+淋巴結(jié)清掃4例，單純?nèi)橄偾谐?6例，區(qū)段或腫物切除12例。術(shù)后輔助化療38例，輔助放療8例，術(shù)后予以內(nèi)分泌治療32例，單純化療、放療3例，單純內(nèi)分泌治療2例，術(shù)后未行輔助治療12例。全部病例均定期隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個月一次，2年后每年對患者行乳腺鉬靶X線拍片、乳腺及腹部B超、胸部CT檢查，隨訪以門診或入院復(fù)查及電話聯(lián)系的方式進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Kaplan-Meier方法對病例隨訪資料進(jìn)行生存分析，生存時間定義為臨床手術(shù)日期至任何原因引起死亡的時間。全部數(shù)據(jù)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 95例患者1年生存率100%，3年生存率為80.2%，5年生存率為65.6%。

2.2 影響預(yù)后的因素 單因素分析顯示，腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)、脈管瘤栓、C-erbB-2狀態(tài)、病理類型、有無進(jìn)行手術(shù)及內(nèi)分泌治療為影響老年乳腺癌預(yù)后的因素，而ER/PR陰性、術(shù)后輔助化療、放療對老年乳腺癌的總生存率沒有明顯影響，見表1。對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素應(yīng)用Cox多因素回歸模式分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤分期、有無進(jìn)行手術(shù)及脈管瘤栓是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，見表2。

表1 各亞組影響生存率的單因素分析

表2 Cox多因素回歸模式分析

3 討論

老年患者平均的就診時間較晚，他們對乳腺癌缺乏足夠的認(rèn)識及普查意識，部分患者錯過了手術(shù)最佳時機(jī)而影響預(yù)后，故對老年患者進(jìn)行必要的宣教與普查是治療乳腺癌的關(guān)鍵。Jonsson等〔2〕主張對老年女性進(jìn)行乳腺鉬靶攝像的普查。老年乳腺癌患者常合并肺部疾病，心腦血管疾病及糖尿病，術(shù)前合并疾病較多也是延誤治療的原因之一，對手術(shù)及圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，多科聯(lián)合綜合治療老年乳腺癌患者對降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高生存率尤為重要。

老年乳腺癌的病理分型仍以浸潤性導(dǎo)管癌為主，脈管瘤栓是近年比較關(guān)注的問題，Wyld等〔3〕認(rèn)為脈管瘤栓是影響預(yù)后的重要因素，這與本研究的結(jié)論一致。Diab等〔4〕報(bào)道，隨著年齡的增加，雌激素受體表達(dá)逐漸增加，故內(nèi)分泌治療在老年乳腺癌患者的綜合治療中占有重要作用，可表現(xiàn)在新輔助、輔助和復(fù)發(fā)后解救治療各階段。研究表明，芳香化酶抑制劑(AI)在PR或C-erbB-2陽性患者中可能更有效〔5〕。

2010年4月美國公布了《美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)/美國病理醫(yī)師學(xué)會(CAP)乳腺癌激素受體免疫組化檢測指南》〔6〕，乳腺癌內(nèi)分泌治療領(lǐng)域的諸多臨床研究結(jié)果也漸次體現(xiàn)在歷次美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南的更新中，內(nèi)分泌輔助治療在老年乳腺癌的綜合治療中發(fā)揮著越來越重要的地位。

外科手術(shù)仍是老年乳腺癌患者的主要治療手段，手術(shù)的目的在于最大程度控制原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)，減少局部復(fù)發(fā)，提高生存率。對手術(shù)的方式目前還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，筆者認(rèn)為應(yīng)該以改良根治為主，早期病例應(yīng)適當(dāng)縮小手術(shù)范圍。Odendaal等〔7〕認(rèn)為，對于70歲以上的老年乳腺癌患者，腫塊切除或單純?nèi)橄偾谐?他莫昔芬是合理的選擇，無需淋巴結(jié)清掃及術(shù)后放療。由于老年乳腺癌患者身體狀況相對較差，KPS評分偏低，使家屬及醫(yī)生對選擇化療存在顧慮，本組資料也未證實(shí)術(shù)后輔助化療對總生存率有明顯影響。

綜上所述，老年乳腺癌具有獨(dú)特的生物學(xué)特點(diǎn)，病理類型主要是浸潤性導(dǎo)管癌，ER/PR高表達(dá)，而C-erbB-2低表達(dá)，手術(shù)加內(nèi)分泌治療可以有效地提高病人的生存率，加強(qiáng)老年女性乳腺癌的普查工作，早期診斷與治療是提高老年乳腺癌患者治愈率的關(guān)鍵。

1 Gennari R，Curigliano G，Rotmensz N，et al.Breast carcinoma in elderly women:features of disease presentation，choice of local and systemic treatments compared with younger postmenopausal patients〔J〕.Cancer，2004;101(6):1302-10.

2 Jonsson H，Tomberg S，Nystrom L，et al.Service screening with mammography of women aged 70-74 years in Sweden〔J〕.Cancer Detect Prev，2003;27:360-96.

3 Wyld L，Garg DK，Kumar ID，et al.Stage and treatment variation with age in postmenopausal women with breast cancer:compliance with guidelines〔J〕.Br J Cancer，2004;90:1486-91.

4 Diab SG，Euedge RM，Clark GM.Tumor characteristics and clinical outcome of elderly women with breast cancer〔J〕.J Natl Cancer Inst，2000;92:550-6.

5 Dowsett M，Cuzick J，Ingle J，et al.Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen〔J〕.J Clin Oncol，2010;28(3):509-18.

6 Hammond ME，Hayes DF，Dowsett M，et al.American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer〔J〕.JClin Oncol，2010;28(16):2784-95.

7 Odendaal Jde V，Apffelstaedt JP.Limited surgery and tamoxifen in the treatment of elderly breast cancer patients〔J〕.World J Surg，2003;27:125-9.