丁 瓊 王萬(wàn)琴

(畢節(jié)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州 畢節(jié) 551700)

糖尿病腎病(DN)是微血管病變引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是導(dǎo)致中老年糖尿病患者致病、致殘、致死的重要因素。隨著DN患者逐年增多，臨床高血壓透析負(fù)荷過(guò)重給患者造成巨大痛苦，并為之耗費(fèi)大量人力及財(cái)力。因此，臨床治療該病需早期預(yù)防、準(zhǔn)確施藥、干預(yù)恰當(dāng)可延緩DN病變發(fā)生。本研究選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)單用及聯(lián)用干預(yù)DN病變發(fā)展，對(duì)比分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 樣本對(duì)象選自2000年7月至2011年12月我院糖尿病?？崎T(mén)診收治并確診為DN的患者225例，隨機(jī)雙盲法選擇受試對(duì)象并平均分成三組。ACEI組75例，男42例，女33例，年齡54～87〔平均(67.8±3.6)〕歲，病程3～12年，平均(6.2±4.8)年;ARB組75例，男38例，女37例，年齡51～86〔平均(68.5±4.2)〕歲，病程4～14年，平均(7.2±2.9)年;ACEI+ARB聯(lián)合用藥組75例，男45例，女30例，年齡53～85〔平均(61.3±2.7)〕歲，病程4～12年，平均(7.1±3.6)年。均符合國(guó)際WHO糖尿病分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)、患病期間尿白尿白排泄率(UAER)＞20 μg/min，血糖 ≤8.5 mmol/L，血壓≤135 mmHg，血肌酐＜169μmol/L。排除肝功能損傷、先天心臟病患者、急慢性腎功能受損及炎癥病史先天心臟病患者，所有患者電解質(zhì)及腎功能維持正常值，未服用相關(guān)抗生藥物。各組年齡、性別及相關(guān)指標(biāo)在治療前比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 三組患者患病期間均進(jìn)行飲食調(diào)控、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、注射胰島素及口服降糖藥物以保證血糖控制在正常濃度范圍之內(nèi)，即空腹血糖保持在7.5 mmol/L，餐后2 h血糖不得高于10.5 mmol/L。在此基礎(chǔ)上，ACEI組每日1次服以貝那普利進(jìn)行治療，7 d后加至25 mg/d;ARB組，每日一次服用纈沙坦45 mg進(jìn)行治療，7 d后加至70 mg/d;聯(lián)合用藥組同時(shí)服用上述兩種藥物予以治療，每日一次。一個(gè)療程10 w后進(jìn)行血壓、血糖及尿蛋白和血肌酐等指標(biāo)檢測(cè)，觀察其變化情況。

1.3 療效判斷 顯效:尿蛋白排出量下降明顯，血漿濃度恢復(fù)正常，血壓及各指標(biāo)均改善顯著;有效:尿蛋白排出量有所下降，血漿濃度升高未達(dá)到正常值，血壓及各指標(biāo)趨于正?；蚺R界狀態(tài);無(wú)效:治療前后各指標(biāo)未能改善，總體無(wú)變化〔1〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組DN患者療效比較 ACEI、ARB單用，聯(lián)用一個(gè)療程后，各組患者病情均有好轉(zhuǎn)，但ACEI+ARB聯(lián)合用藥組治療總有效率明顯高于ACEI組和ARB組，差異顯著性 (P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 三組DN患者治療前后各個(gè)指標(biāo)變化比較 三組藥物治療后均能有效降低尿蛋白排出量及血壓指數(shù)，ACEI+ARB聯(lián)合組降低數(shù)值相比于其他兩組有顯著差異(P＜0.05)，且對(duì)比ACEI、ARB單獨(dú)使用在血清離子含量及血肌酐濃度方面，變化無(wú)差異性(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 三組DN患者療效比較(n)

表2 三組DN患者治療前后各個(gè)指標(biāo)變化比較(x±s)

3 討論

近年來(lái)，ACEI與ARB在DN患者中全面廣泛應(yīng)用。MMC主要作用機(jī)制是藥物經(jīng)消化道傳輸并分別作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的不同病變部位〔2，3〕，能短時(shí)間內(nèi)釋放激素受體，有效改善腎小球?yàn)V過(guò)作用、腎小管重新收以及腎臟內(nèi)高壓、高氧、高脂的三高狀態(tài)，對(duì)急慢性腎功能損傷有重要臨床意義。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)為該系統(tǒng)關(guān)鍵活性激素，其動(dòng)力學(xué)血流模式與非動(dòng)力學(xué)血流逆反模式是造成腎臟壓迫衰竭的主要病理〔4〕。該激素抗原與特異性受體AT1和AT2融合交接，選擇性濾過(guò)腎小球動(dòng)脈系統(tǒng)，致腎內(nèi)滲透壓過(guò)高，成尿蛋白濾過(guò)加劇，最終引發(fā)腎小球吸收及過(guò)濾功能受阻，造成腎臟重復(fù)性、功能性損傷。ACEI在三羧酸循環(huán)途徑抑制血管緊張素形成，從而擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低灌注壓及過(guò)濾體通透性增強(qiáng)，尿蛋白排出減少〔5〕。同時(shí)，ACEI能抑制緩激肽分解多度，使緩激肽功能增強(qiáng)而保護(hù)腎臟。ARB通過(guò)與特異性受體結(jié)合，可形成內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖、功能性肥大及氧化激活、收縮血管，促進(jìn)肌細(xì)胞纖維化等〔6〕?？梢?jiàn)，兩種藥物結(jié)合使用能同時(shí)降低AngⅡ生物活性而發(fā)揮互補(bǔ)作用，在阻滯RAAS，延緩激素肽作用方面發(fā)揮協(xié)同作用。

ACEI通過(guò)抑制ACE而阻止AngⅡ的生成，但由于AngⅡ還能通過(guò)ACE以外的酶如糜蛋白酶、組蛋白酶G及胃促胰酶途徑生成，故ACEI阻斷RAAS不完全。ARB則通過(guò)與AT1受體的結(jié)合而抑制AngⅡ的活性，所以其效果不會(huì)被非ACEI依賴的AngⅡ的產(chǎn)生所抵消。因此單獨(dú)應(yīng)用ACEI或ARB都不能完全阻斷AngⅡ的效應(yīng)。本研究表明，無(wú)論是單獨(dú)使用上述兩種藥物或聯(lián)合運(yùn)用，均對(duì)ND患者有一定臨床治療效果，可改善糖尿病患者各項(xiàng)指標(biāo)超值現(xiàn)象，但ACEI+ARB聯(lián)合用藥較單獨(dú)使用療效更加明顯，且用藥簡(jiǎn)單易行、無(wú)副作用及恢復(fù)較快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，短期服用效果明顯，值得推薦使用。

1 郭業(yè)新呂冬梅.糖尿病腎病藥物治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009;10(3):281-2.

2 甘 平，朱世彥.不同組織親和力ACEI對(duì)慢性腎小球腎炎患者尿蛋白水平的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2010;27(9):1707-9.

3 李 燕，李雙慶.ACEI與ARB臨床聯(lián)合應(yīng)用防治糖尿病腎病〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2008;23(1):181-2.

4 Kunz R，F(xiàn)rienrich C，Wolbers M，et al.Meta-analysis:effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the reninangiotensin system on proteinuria in renal disease〔J〕.Ann Intern Med，2008;148(1):30-48.

5 陸菊明，盧艷慧.重視糖尿病腎病的防治〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2007;46(3):179-80.

6 魏吉林.葛根素與依那普利合用治療糖尿病腎病療效觀察〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007;8(2):107.