馬 爽 于汪伯 李 兵 王 磊 張 睿 張世英

(吉林省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

高通量透析(HFHD)已廣泛用于終末期腎病(ESRD)的腎替代治療，其中使用纖維素膜占83%，人工合成膜占17%〔1〕。至2000年，使用人工合成膜的患者已達(dá)到60%，其中高通量合成膜占65%。本文對(duì)常規(guī)行血液透析治療的老年慢性腎衰竭患者進(jìn)行連續(xù)3個(gè)月的HFHD治療，觀察療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例老年慢性腎衰竭患者均長(zhǎng)期在我院血液凈化中心接受血液透析治療，其中男13例，女15例，年齡65～77歲，平均69.6歲，已行血液透析治療9個(gè)月～8年，既往透析方案CHD+HDF:CHD為Fresenius4008B機(jī)型，應(yīng)用低通量透析器〔FreseniusFX5，空心聚砜膜，面積1.0 m2，超濾系數(shù)(Kuf)8 ml·h－1·mmHg－1〕，3 次/w，每次 4 h，血流量 Qd:220～260 ml/min，透析流量 Qb 500 ml/min;HDF為 Fresenius4008S機(jī)型，應(yīng)用高通量透析器(FreseniusHF80S，面積1.8 m2，Kuf 55 ml·h－1·mmHg－1，空心纖維聚砜膜)，每隔 2 w透析1次，每次4 h，血流量Qd 250～300 ml/min，透析流量Qb 500 ml/min。

1.2 方法 28例患者由CHD+HDF改為HFHD，F(xiàn)resenius4008B機(jī)型，透析器改用德國(guó)Fresenous公司FX80高通量透析 器 (FreseniusFX80，面 積 1.8 m2，Kuf 59 ml· h－1·mmHg－1，空心纖維聚砜膜)，透析次數(shù)3次/w，每次4 h，血流量Qd 220～260 ml/min，透析流量Qb 500 ml/min。兩種透析均應(yīng)用低分子肝素抗凝;濾過(guò)器及透析器均無(wú)復(fù)用;應(yīng)用碳酸氫鹽透析液及全電腦控制容積超濾透析機(jī)，同時(shí)降壓、改善貧血、糾正鈣磷代謝等治療保持不變。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察HFHD治療1、3個(gè)月時(shí)血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血磷(P)、血鈣(Ca)、血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、甲狀旁腺素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)含量，均在透析前采血檢測(cè)。同時(shí)觀察透析患者干體重、血壓、尿量、主觀感覺(jué)(透析后疲乏、睡眠、食欲、骨痛、尿毒癥性皮膚瘙癢及精神癥狀等)改善情況。主觀感覺(jué)采用問(wèn)卷形式調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件處理，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者經(jīng)過(guò) HFHD 治療1、3個(gè)月后，血液中 BUN、Scr、Ca、P與治療前相比無(wú)明顯變化(P＞0.05)，而TG、iPTH和β2-MG在治療1、3個(gè)月與開(kāi)始相比均明顯下降(P＜0.05，P＜0.001);Hb和ALB和在治療3個(gè)月后明顯高于治療開(kāi)始時(shí)(P＜0.05，表1)。與治療開(kāi)始相比，患者睡眠差、食欲差、乏力、骨關(guān)節(jié)疼痛、尿毒癥性皮膚瘙癢、神經(jīng)精神癥狀等癥狀在治療1個(gè)月后大部分明顯減輕或完全緩解，干體重明顯增加、血壓平穩(wěn);持續(xù)HFHD治療3個(gè)月后臨床效果更加明顯(表2)。

表1 28例患者HF-HD治療1及3個(gè)月各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化(x±s)

表2 28例患者HF-HD治療1、3個(gè)月自覺(jué)癥狀的變化〔n(%)〕

3 討論

維持性血液透析患者可出現(xiàn)許多并發(fā)癥，老年血液透析患者并發(fā)癥更為明顯。目前認(rèn)為血磷、血脂及β2-MG等中大分子物質(zhì)在機(jī)體各部位堆積、沉著是維持性血透患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、透析相關(guān)性淀粉樣變和心血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。以往多數(shù)采用幾次常規(guī)血液透析(CHD)中增加一次血液透析濾過(guò)(HDF)的方式，即CHD+HDF。目前常采用HDF等方法清除上述物質(zhì)，但HDF需要特殊的機(jī)器設(shè)備和大量的置換液，故使治療費(fèi)用明顯增加，因此限制了它的連續(xù)使用。另外，這種間歇式的HDF的治療方式并未減少慢性透析患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。HFHD采用高通量高生物相容性膜透析器，可以明顯減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥應(yīng)激，以彌散作用清除小分子毒素，在增加超濾量的前提下以對(duì)流作用清除低分子蛋白，同時(shí)以吸附的形式清除中大分子物質(zhì)〔2〕，這種透析方式不需要特殊的機(jī)器設(shè)備，價(jià)格低廉，是目前常規(guī)血液透析的發(fā)展方向。同時(shí)，可以明顯降低維持性血液透析患者的并發(fā)癥，提高慢性腎衰竭患者生存質(zhì)量及生存率，減少患者的住院率及醫(yī)療費(fèi)用，效價(jià)比高。HFHD是用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，其溶質(zhì)清除的機(jī)制包括彌散、對(duì)流和吸附〔3〕，高通量血液濾器要求膜超濾系數(shù) Kuf≥20 ml·h－1·mmHg－1〔4〕。本研究發(fā)現(xiàn)HFHD對(duì)BUN、Scr、P、Ca等小分子物質(zhì)的清除與普通透析沒(méi)有明顯差別，而對(duì)iPTH、β2-MG等中、大分子溶質(zhì)的清除明顯優(yōu)于普通透析，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致〔5〕。和普通透析相比，HFHD治療3個(gè)月后TG濃度明顯降低。高通量透析能夠改善血液透析患者的脂代謝異常。Josephson等〔6〕發(fā)現(xiàn)接受高通量透析的患者TG水平較低，女性患者H D L升高。Ingram等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，高通量透析的患者脂蛋白脂酶的活性增加，故能夠減少心血管事件的發(fā)生。

患者主觀癥狀不同程度的減輕或完全緩解也與中、大分子物質(zhì)的清除有關(guān)。HFHD能顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，治療效果明顯優(yōu)于CHD+HDF方式。此外，HFHD還有保護(hù)殘余腎功能、減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激、降低透析病人死亡率等方面的作用〔8〕。

雖然單次行HDF或HF比HFHD清除β2-MG的能力更好，但由于當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)原因，大多數(shù)血液透析患者享受不到HDF和HF長(zhǎng)期治療的益處。接受HDF或HF治療的大部分患者，也僅僅能負(fù)擔(dān)每周1次或每2周1次的治療費(fèi)用，其余治療則使用普通血液透析，故達(dá)不到HDF和HF應(yīng)有的治療作用。而對(duì)他們實(shí)施HFHD治療，在經(jīng)濟(jì)上和技術(shù)上都是可行的，是一種最經(jīng)濟(jì)有效的可行途徑，減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用，減少患者的住院率、死亡率，延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量。

1 季大璽.高通量血液透析的可能益處〔J〕.中國(guó)血液凈化，2005;4(7):349-51.

2 Klinkman H，Vienken J.Membrances of dialysis〔J〕.Nephrol Dia Transplant，1995;(10)S3:39.

3 陳 欣，季大璽.高通量血液透析〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2005;14(1):78.

4 王海燕.腎臟病學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1959.

5 陳雄輝，李震生，吳培根，等.高、低通量血液透析及聯(lián)機(jī)血液透析濾過(guò)清除溶質(zhì)的效果比較〔J〕.中華腎臟病雜志，2006;22(3):158.

6 Josephson MA，F(xiàn)ellner SK，Dasgupta Am，et al.Improved lipid profiles in patients undergoing high-flux hemodialysis〔J〕.Am J Kidney Dis，1992;20(4):361-6.

7 Ingram AJ，Parbtain A，Churchill DN.Effects of two low-flux cellulose acetate dialysis on plasma lipids and lipoproteins-a cross-over trial〔J〕.Nephrol Dial Transplant，1998;13(6):1452-7.

8 European Best Practice Guideline for SectionⅡ.Hemodialysis adeguaey〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2002;17:16.