邱 麟

(衡陽(yáng)市169醫(yī)院二內(nèi)科，湖南 衡陽(yáng) 421002)

研究表明，腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致缺血性腦血管疾病的主要原因和最主要的病變，如在早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈病變并給予介入治療可明顯降低腦卒中的發(fā)病率〔1〕。隨著影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是近年來數(shù)字減影血管造影(DSA)在臨床上的廣泛應(yīng)用，使得腦動(dòng)脈狹窄的診斷率不斷提高，大量腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者在早期得到治療。本研究通過分析老年缺血性腦血管疾病腦動(dòng)脈狹窄的臨床特征，探討其發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為缺血性腦血管病的治療和二級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2011年12月收治的缺血性腦血管疾病老年患者120例，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI診斷證實(shí)，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)13例，椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)21例，腦梗死96例;其中男78例，女42例，年齡60～80〔平均(67.2±6.3)〕歲。所有患者均經(jīng)血常規(guī)、凝血功能、生化及心電圖檢查排除腦出血性疾病、嚴(yán)重出血傾向、腫瘤、炎癥、肝腎功能不全、穿刺部位感染等，并經(jīng)家屬同意進(jìn)行DSA檢查。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 所有患者行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，應(yīng)用GE LCV+Plus數(shù)字減影血管造影機(jī)，1%利多卡因局麻下Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管進(jìn)入主動(dòng)脈弓，行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影。顱內(nèi)動(dòng)脈包括:頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈;顱外動(dòng)脈包括:頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈頸段、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、椎動(dòng)脈顱外段。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)狹窄分級(jí)進(jìn)行評(píng)定〔3〕，測(cè)定動(dòng)脈橫斷面最狹窄部位直徑(N)和遠(yuǎn)端正常血管直徑(D)，狹窄率=(1－N/D)×100%。無狹窄:狹窄率=0;輕度狹窄:狹窄率≤29%，中度狹窄:狹窄率30% ～69%;重度狹窄:狹窄率70% ～99%和完全閉塞。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 入選患者入院后抽取空腹靜脈血測(cè)定空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)3次，測(cè)量未服藥?kù)o息狀態(tài)下2次以上血壓，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多變量之間采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 血管造影結(jié)果及顱內(nèi)外血管狹窄分布 120例患者中有94例患者存在腦動(dòng)脈狹窄或閉塞，占78.3%;94例腦動(dòng)脈狹窄或閉塞患者中單純顱外動(dòng)脈狹窄33例(35.1%)，單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄41例(43.6%)，顱內(nèi)、顱外均受累者20例(21.3%)。

2.2 前后循環(huán)血管狹窄分布 94例腦動(dòng)脈狹窄或閉塞患者中共發(fā)現(xiàn)215支血管狹窄，單支狹窄患者126例(58.6%)，多支狹窄患者89例(41.4%);單純前循環(huán)動(dòng)脈狹窄135例(62.8%)，單純后循環(huán)動(dòng)脈狹窄32例(14.9%)，前后循環(huán)均有動(dòng)脈狹窄48例(22.3%)，前循環(huán)受累動(dòng)脈以大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈常見，后循環(huán)受累動(dòng)脈以椎動(dòng)脈最常見。其中頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄67支(31.2%)、大腦中動(dòng)脈狹窄43支(20.0%)、椎動(dòng)脈起始段狹窄34支(15.8%)、大腦前動(dòng)脈狹窄21支(9.7%)、椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端及基地動(dòng)脈狹窄19支(8.8%)、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段狹窄11支(5.1%)、頸總動(dòng)脈8支(3.7%)、鎖骨下動(dòng)脈7支(3.3%)、頸外動(dòng)脈5支(2.3%)。

2.3 無狹窄患者與有狹窄患者觀察指標(biāo)比較 入組患者中有動(dòng)脈狹窄患者平均年齡、高血壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率、TG、TC水平明顯高于無動(dòng)脈狹窄患者(P＜0.05)。Logistic回歸分析顯示動(dòng)脈狹窄與年齡、高血壓、糖尿病、酗酒、吸煙、高TG、高TC水平相關(guān)(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者各觀察因素比較(x±s)

3 討論

目前，缺血性腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但研究認(rèn)為顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈狹窄和閉塞是該病的重要因素和主要病變〔1〕。顱內(nèi)外動(dòng)脈病變進(jìn)行性發(fā)展，血管狹窄到一定程度可以引起腦血液流變學(xué)發(fā)生改變，腦組織供血不足出現(xiàn)TIA和椎基底動(dòng)脈供血不足，甚至出現(xiàn)腦梗死。而不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂、脫落也可以直接引起缺血性腦卒中。DSA不但可以明確顱內(nèi)外血管病變的確切部位，還能夠清晰地了解病變的程度和病變的范圍，以及側(cè)支循環(huán)建立情況和顱內(nèi)外血流代償情況〔4〕，在缺血性腦血管病的診斷和治療中有著不可替代的作用。本研究結(jié)果表明，缺血性腦血管疾病患者單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)病率高于單純顱外動(dòng)脈狹窄發(fā)病率，前循環(huán)受累動(dòng)脈以大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈受累常見，后循環(huán)受累動(dòng)脈以椎動(dòng)脈最常見，這與腦動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位基本一致，也為臨床診斷提供了參考依據(jù)。

高齡是動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素之一。缺血性腦血管疾病好發(fā)于中老年人群，流行病調(diào)查研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病發(fā)病概率明顯增加〔5〕，因此發(fā)生腦動(dòng)脈狹窄的概率也明顯增加，更容易發(fā)生腦梗死。而高血壓的基本病變是小動(dòng)脈透明樣變，其病變可以引起血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，影響大腦血流供應(yīng)〔6〕，高血壓還可以通過機(jī)械性刺激導(dǎo)致腦血流調(diào)解機(jī)制紊亂影響大腦血供。糖尿病也是腦血管狹窄的主要危險(xiǎn)因素。有學(xué)者認(rèn)為血糖是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔7〕，高血糖可以引起二酯酰甘油增加，蛋白激酶C激活，并最終引起血管基底膜增厚發(fā)生微血管病變，引起腦動(dòng)脈狹窄。甘油三酯和膽固醇是引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要物質(zhì)。而對(duì)于老年人，往往高血壓、糖尿病、肥胖同時(shí)存在，更加重了腦動(dòng)脈粥樣硬化及顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率。

綜上所述，對(duì)于老年缺血性腦血管疾病患者大多存在多發(fā)性腦動(dòng)脈狹窄，因此更容易發(fā)生腦卒中，致死率、致殘率較高。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦血管狹窄的臨床干預(yù)，合理控制血壓、血糖、血脂，降低腦卒中的發(fā)生率。

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