滕曉明 孫 河

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·150001）

隨著社會(huì)城市化和人口老齡化，糖尿病已經(jīng)成為危害人類健康的常見疾病。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最為常見和嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，已成為主要致盲眼病。近數(shù)十年，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療方法逐漸增多。但由于這一全身性代謝疾病的病因及發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，迄今在防治方面尚未取得突破性進(jìn)展。中醫(yī)在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究正逐步深入，也取得了一定的進(jìn)展，日益顯示出中醫(yī)藥的獨(dú)特療效和優(yōu)勢(shì)，積極開展中醫(yī)藥臨床研究具有十分重要的意義。因此我們選擇2010年—2011年在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診和住院治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称诨颊?0例(60眼)，采用達(dá)明飲結(jié)合氬激光治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，同時(shí)分別應(yīng)用氬激光及應(yīng)用口服達(dá)明飲做為對(duì)照治療，觀察臨床療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

所有病例來源于2010年01月—2011年01月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診和住院治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称诨颊?0例(60眼)，30例患者按應(yīng)診順序，依隨機(jī)數(shù)字表等分為三組。對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称谘鄣赘淖?。②血糖控制相?duì)穩(wěn)定，空腹血糖＜7.0mmol/l，餐后2小時(shí)血糖＜9.0mmol/l。③年齡在20-65歲之間。

1.2 方法

采用按隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組1、對(duì)照組2，每組各10例（20眼）。治療組：口服中藥自擬方——達(dá)明飲（由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑室制備），基本方為：三七、生蒲黃、黃精、黃芪、枸杞、生地等藥物組成，150ml日2次早晚溫服。氬激光治療每周一次。對(duì)照組1：氬激光治療，每周一次。對(duì)照組2：口服中藥達(dá)明飲，每日兩次。三組在治療同時(shí)繼續(xù)治療原發(fā)病，給予降血糖藥物或皮下注射胰島素以控制血糖。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者用藥前、用藥1個(gè)月后進(jìn)行視力、眼底及眼底熒光血管造影（FFA）檢查。

2 結(jié)果

2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照我國2010年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》及國內(nèi)外糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效判定方法，現(xiàn)擬定本研究的療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）顯效

A.視力進(jìn)步≥4排。

B.眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)減少或消失；眼底出血量減少或消失；滲出量減少或消失。微血管瘤、出血、滲出改變有兩項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。

C.眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間明顯縮短、黃斑水腫程度明顯減輕、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小、血管滲漏明顯減輕。改變有兩項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。變化程度≥20%。

（2）有效

A.視力進(jìn)步≥2排。

B.眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)減少或消失；眼底出血量減少或消失；滲出量減少或消失。微血管瘤、出血、滲出改變有一項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。

C.眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間明顯縮短、黃斑水腫程度減輕、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小、血管滲漏明顯減輕。改變有一項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。變化程度≥10%。

（3）無效

各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。

（4）惡化

A.視力退步2排以上。

B.眼底彩色照相顯示視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管等增殖性改變或加重。

C.眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)擴(kuò)大，黃斑水腫加重，血管滲漏增加。

注：①、視力檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表（1分制），不及0.1者，每進(jìn)0.02計(jì)為一排。②、療效評(píng)定時(shí)，視力、眼底改變及熒光造影三項(xiàng)中須具備一項(xiàng)。③、本研究將受試者視力分為三等：良好（良）：0.1—0.4（或以上）；中等(中)：0.03—0.09；較差（差）：手動(dòng)—0.02

2.2 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 有效性結(jié)果

2.3.1 視力 用藥前后治療組和兩對(duì)照組視力觀察結(jié)果比較見表1。用藥后治療組和對(duì)照組1視力均有改善，兩組組內(nèi)比較，兩組用藥前后視力均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組用藥后比較，兩組在改善視力效果時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。用藥前后治療組和對(duì)照組2兩組視力觀察結(jié)果比較，用藥后對(duì)照組2視力無改善，兩組用藥后比較，兩組在改善視力效果時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 各組治療前后視力分級(jí)變化

2.3.2 眼底檢查及熒光造影 用藥前后治療組和兩對(duì)照組眼底觀察結(jié)果比較見表2。各組治療1個(gè)月后眼底情況的療效比較，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組總有效率為90%，對(duì)照組1為80%，對(duì)照組2為35%，治療組優(yōu)于對(duì)照組1及對(duì)照組2。

表2 各組治療1個(gè)月后眼底療效比較

2.3.3 三組總療效分析 治療組和兩對(duì)照組病人治療后療效比較見表3。治療后治療組總有效率為90%，對(duì)照組1總有效率為85%。兩組均有較好療效，但治療組優(yōu)于對(duì)照組1，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，治療后治療組與對(duì)照組1總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組和對(duì)照組2兩組病人治療后療效比較，對(duì)照組2總有效率為30%，治療組優(yōu)于對(duì)照組2，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，治療后治療組與對(duì)照組2總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 各組病人治療后療效比較

3 討論

上述臨床研究結(jié)果表明中藥達(dá)明飲結(jié)合氬激光治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變療效確切，能顯著提高患者視力，改善眼底病變，并優(yōu)于單純激光治療及中藥治療。

3.1 達(dá)明飲立方依據(jù)

本病的病機(jī)以陰虛為本，陰虛日久致氣陰兩虛、陰陽兩虛。陰津虧虛，血流不充，氣虛血運(yùn)無力，滯而為瘀。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，治療上以益氣養(yǎng)陰，化瘀止血為主，組成達(dá)明飲治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變。

3.2 組方分析

達(dá)明飲以三七、生蒲黃為君藥，配以黃精、枸杞、黃芪、生地等組成。三七既能止血，又能散瘀，藥效卓著，有止血不留瘀，化瘀不傷正之特點(diǎn)。生蒲黃既能止血又能化瘀。兩者共奏止血化瘀之效；配伍黃精、黃芪益氣之品。枸杞取其補(bǔ)肝腎，益精明目之效。另有生地清熱涼血兼養(yǎng)陰之功。本方重在化瘀止血，通絡(luò)明目。在立法處方時(shí)，兼顧血瘀，調(diào)整“扶正”與“祛瘀”之緩急輕重。在治療中，活血與止血藥物的應(yīng)用極為微妙，活血太過有引起出血之弊；止血太過有影響出血吸收之弊。達(dá)明飲組方特點(diǎn)為∶化瘀不傷正，止血不留瘀。瘀去血行通暢，則五臟六腑之精氣皆能上注于目，目得血養(yǎng)而能視。

3.3 光凝治療

激光光凝是目前治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變相對(duì)有效的方法。其作用機(jī)制主要是通過光凝固破壞一部分外層耗氧高的光感受器細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，而減少視網(wǎng)膜的耗氧和新陳代謝，改善視網(wǎng)膜內(nèi)層的氧供給，使其維持正常的氧張力，從而引起血管收縮，血流減少，抑制視網(wǎng)膜新生血管的形成。同時(shí)激光光凝能使視網(wǎng)膜色素上皮吸收光能轉(zhuǎn)化為熱能，造成組織蛋白變性和治療性灼傷，以達(dá)到封閉滲漏，破壞新生血管和改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)。

本治療方案達(dá)明飲結(jié)合氬激光治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，是將二者有機(jī)結(jié)合在一起，治療上特色突出，在提高患者視力，改善眼底病變方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。通過辨證論治，將養(yǎng)陰、健脾、益氣、活血等治法巧妙運(yùn)用，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段---氬激光，進(jìn)行系統(tǒng)的臨床治療，從而使糖尿病視網(wǎng)膜病變得到有效治療，并且能發(fā)揮整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，改善微循環(huán)，有效延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展。

本臨床試驗(yàn)研究證明：達(dá)明飲結(jié)合氬激光治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變療效優(yōu)于單純激光治療和單純中藥治療，為增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者提供了有效的治療方法。中藥達(dá)明飲結(jié)合氬激光治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變能有效地提高視力及改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，阻止或減退視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。其作用機(jī)理可能是通過激光光凝并配伍多味中藥，可以提高組織對(duì)缺氧的耐受力、萎縮新生血管從而達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)目的。