崔立然 胡凱 李興江 皮秀杰 李冬冬 張玲

抗菌藥物是臨床廣泛應(yīng)用的一類藥物，其管理和督導(dǎo)直接關(guān)系到臨床用藥水平和醫(yī)療安全，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容[1]。2011年“世界衛(wèi)生日”的主題為“抵御耐藥性:今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”。不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害已成為不可輕視的公共衛(wèi)生問(wèn)題，因此，衛(wèi)生部在《抗菌藥物指導(dǎo)原則》的基礎(chǔ)上，下發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào))，并決定自2011年至2013年，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，頒發(fā)《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào))。此舉對(duì)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全將起到更大的推進(jìn)作用。筆者所在醫(yī)院實(shí)施抗菌藥物“聯(lián)動(dòng)式”督導(dǎo)模式，把對(duì)話聯(lián)動(dòng)、協(xié)商構(gòu)建、共同成長(zhǎng)作為“聯(lián)動(dòng)式”督導(dǎo)策略的基本核心內(nèi)容，具有前瞻性，能更快捷、合理的發(fā)現(xiàn)具體問(wèn)題，在各臨床單位的運(yùn)行中獲得了良好的效果，加強(qiáng)了對(duì)抗菌藥物使用情況的規(guī)范，尤其是外科系統(tǒng)抗菌藥物的合理使用[2]?，F(xiàn)將臨床合理使用抗菌藥物“聯(lián)動(dòng)式”督導(dǎo)工作模式的建立與運(yùn)行簡(jiǎn)介如下。

1 對(duì)話聯(lián)動(dòng)督導(dǎo)組織的建立

開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)活動(dòng)工作，促進(jìn)臨床合理用藥，是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)院工作的重點(diǎn)，但如何開(kāi)展工作尚缺乏有效的模式。實(shí)施“聯(lián)動(dòng)式”督導(dǎo)，把醫(yī)院開(kāi)展的督導(dǎo)活動(dòng)作為一級(jí)督導(dǎo)，把行政科室互相監(jiān)督評(píng)價(jià)作為二級(jí)督導(dǎo)，把科室內(nèi)部設(shè)立督導(dǎo)小組開(kāi)展的督導(dǎo)作為三級(jí)督導(dǎo)。三級(jí)督導(dǎo)相互滲透、攜手聯(lián)動(dòng)，結(jié)合技術(shù)手段形成全院多個(gè)最佳督導(dǎo)單元。這些單元之間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互相協(xié)作、互相監(jiān)督、共同發(fā)展，形成互為關(guān)聯(lián)的管理網(wǎng)絡(luò)和持續(xù)發(fā)展格局。醫(yī)院專門(mén)成立兩個(gè)“聯(lián)動(dòng)式”橫向組織——督導(dǎo)小組和干預(yù)小組，其中督導(dǎo)小組承擔(dān)主要的監(jiān)控、評(píng)價(jià)工作，分類整理督導(dǎo)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題并提出反饋意見(jiàn)，其成員主要包括臨床藥師、臨床醫(yī)師和護(hù)師;干預(yù)小組成員包括醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)人、護(hù)理部質(zhì)量控制人員、感染控制專業(yè)人員及信息工程師等，其職責(zé)是向具體責(zé)任方反饋督導(dǎo)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出具體干預(yù)措施，并督導(dǎo)干預(yù)措施的具體執(zhí)行。

2 制訂“聯(lián)動(dòng)式”督導(dǎo)模式工作流程規(guī)范

見(jiàn)圖1。

圖1 “聯(lián)動(dòng)式”督導(dǎo)模式工作流程

3 利用“聯(lián)動(dòng)式”督導(dǎo)工作模式進(jìn)行抗菌藥物評(píng)價(jià)

在研究?jī)?nèi)容的執(zhí)行上事前(臨床藥師查房)、事中(臨床用藥督導(dǎo))、事后(合理應(yīng)用抗菌藥物檢查)，實(shí)行定期和隨機(jī)相結(jié)合抽查方式到臨床抽取運(yùn)行病案和從病案室抽取終結(jié)病歷等，并將存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到科室[3]。

3.1 注重運(yùn)用流行病學(xué)的現(xiàn)況研究。隨機(jī)抽樣法加強(qiáng)了理論對(duì)現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義，從理論上符合病因、病理、臨床藥理，加之最佳的給藥途徑，在癥狀、體征、轉(zhuǎn)歸，即藥物起效時(shí)間、劑量、反應(yīng)特征、療程、給藥途徑進(jìn)行個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤，記錄并加以分析，以證明此方案的可行性。

3.2 針對(duì)給藥頻率方面符合率較低等情況，盡管此結(jié)果與患者依從性有相當(dāng)關(guān)系，但與實(shí)踐單位醫(yī)師處方習(xí)慣有關(guān)。對(duì)此，結(jié)合該實(shí)踐單位開(kāi)展的處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等工作[4]，醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)和護(hù)理部門(mén)采取可行的改進(jìn)措施，如改進(jìn)工作流程，保證給藥間隔等。

3.3 評(píng)價(jià)抗菌藥物－抗菌藥物、抗菌藥物－疾病間的相互作用，判斷患者用藥的依從性、優(yōu)化治療方案。如實(shí)施非住院患者抗菌藥物應(yīng)用策略、轉(zhuǎn)換治療策略、聯(lián)合用藥策略、降階梯治療策略，特別是在更換藥物時(shí)要全面評(píng)估正確選擇，如完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，標(biāo)本用藥前采集并及時(shí)送檢。治療失敗更換抗菌藥物時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥物敏感性試驗(yàn)，進(jìn)而全面指導(dǎo)臨床用藥，改變經(jīng)驗(yàn)性使用情況。

參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》，進(jìn)行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的探索?！奥?lián)動(dòng)式”臨床用藥督導(dǎo)模式將“關(guān)口”前移，使患者用藥情況及時(shí)得到調(diào)整，減緩了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和發(fā)展，減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了合理用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量，并使患者藥品費(fèi)用得到了有效控制[5]。該組織由院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，各部門(mén)明確分工。其中，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)工作的總體分工、安排與協(xié)調(diào)，定期舉行協(xié)調(diào)工作會(huì)議，對(duì)具體工作進(jìn)行規(guī)劃、監(jiān)督、總結(jié)和協(xié)調(diào)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并討論解決。該工作模式作為一種嶄新的臨床藥學(xué)工作模式，既能向醫(yī)護(hù)人員和患者提供理論、技術(shù)等學(xué)術(shù)支持，又能將學(xué)術(shù)行為與行政手段良好結(jié)合，有助于臨床用藥模式的不斷改進(jìn)，促進(jìn)臨床合理用藥，更能被醫(yī)護(hù)人員接受及支持。此督導(dǎo)模式作為一種臨床藥學(xué)工作模式和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，不僅適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要，更符合抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展、合理使用抗菌藥物、改善醫(yī)患關(guān)系、降低百姓醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。

[1]袁浩宇，林勇，胡明，等.藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)建立的方法探討及實(shí)踐[J].中國(guó)藥房，2010，21(22):2101 －2103.

[2]陳浩，黃雷，鄭滌凡，等.外科系統(tǒng)抗菌藥物使用情況調(diào)查[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，10(9):77 －78.

[3]梁新亮，秦玉花，趙紅衛(wèi)，等.臨床用藥督導(dǎo)制度的實(shí)踐及成效分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31(7):40 －41.

[4]關(guān)愛(ài)武，李玲，盛琳，等.我院合理用藥國(guó)際指標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研[J].中國(guó)藥房，2007，18(25):1994 －1995.

[5]孫麗君，陳小飛，劉蔚，等.我院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)模式的探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(12):130 －132.