王諄 張偉霞

聯(lián)合使用腹腔鏡與十二指腸鏡同步治療膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻的臨床療效觀察

王諄 張偉霞

目的 分析并評價聯(lián)合使用腹腔鏡與十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻的臨床療效。方法 將觀察對象隨機分為對照組和治療組，對照組29例患者進(jìn)行傳統(tǒng)開腹，實施膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石以及T管引流術(shù)，手術(shù)過程中均應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行取石;治療組29例患者通過腹腔鏡與十二指腸鏡同時進(jìn)行治療。分析兩組在手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間以及住院時間等方面的差異。結(jié)果 在手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、住院時間方面，治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 聯(lián)合使用腹腔鏡與術(shù)中十二指腸鏡同步治療方法在膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻的治療方面具有療效理想、手術(shù)時間短、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快以及住院時間短等優(yōu)勢，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

膽囊結(jié)石; 急性膽道梗阻; 十二指腸鏡; 腹腔鏡

膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻屬于普外科的常見病之一，傳統(tǒng)方法主要采用開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。近年來，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展較快，而且微創(chuàng)技術(shù)也已整合到治療過程中，使得腹腔鏡已不是單一的膽囊切除工具，在膽道結(jié)石的臨床治療方面，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡與內(nèi)鏡的階梯治療備受關(guān)注。筆者所在醫(yī)院2008年2月～2010年12月聯(lián)合使用腹腔鏡與十二指腸鏡同步治療方法對膽囊結(jié)石合并急性膽道梗阻患者實施治療，臨床療效令人滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2008年2月～2010年12月共收治膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻患者58例。其中男20例，女38例;年齡25～84歲，平均56歲。全部患者均符合下列標(biāo)準(zhǔn):(1)表現(xiàn)出急性膽管炎或急性膽囊炎的臨床癥狀及體征;(2)表現(xiàn)出急性膽道梗阻的臨床癥狀及體征;(3)患者的總膽紅素與直接膽紅素水平上升;(4)CT及B超證實存在膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，且其膽總管出現(xiàn)擴張。所有患者均表現(xiàn)為程度不等的上腹疼痛、皮膚以及鞏膜黃染癥狀，其中合并急性膽源性胰腺炎者18例，急診行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)失敗者21例。

1.2 方法 對照組行傳統(tǒng)開腹，實施膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石以及T管引流術(shù)，手術(shù)過程中均應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行取石。治療組通過腹腔鏡與十二指腸鏡同時進(jìn)行治療(包括急診實施ERCP失敗者21例);將手術(shù)患者分為兩組，分別實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)與ERCP。氣管插管并全麻后，患者取平仰臥位，LC組采用四孔法，分離膽囊三角，使膽囊動脈及膽囊管顯露并游離，膽囊動脈結(jié)扎后，分離膽囊，暫不切除，便于牽拉膽囊管，在膽囊管前壁處切開5 mm左右切口，將帶導(dǎo)絲切開刀插入膽總管;與此同時，ERCP組將十二指腸鏡插進(jìn)十二指腸內(nèi)，導(dǎo)絲從十二指腸乳頭處穿出，將導(dǎo)絲取出，常規(guī)方法實施ERCP+十二指腸乳頭切開(EST)+(碎石、網(wǎng)籃及球囊取石)。LC組繼續(xù)實施膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 本組研究主要觀察手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間以及患者住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本組數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗及方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后未見結(jié)石殘留病例。1例患者術(shù)后1 d肝下引流管出現(xiàn)少許含有膽汁的液體，1 d后自行緩解;1例在拔鼻膽管5 h后，由于括約肌功能失調(diào)再次造成膽道梗阻及感染，通過十二指腸鏡再次放置鼻膽管及內(nèi)支架引流最終治愈;未見上消化道出血或穿孔等并發(fā)癥;隨訪6～30個月，未見膽管狹窄病例。對照組術(shù)后有3例膽漏，通過T管造影，顯示5例膽道結(jié)石殘留，3例切口感染，連續(xù)隨訪6～33個月，共有4例膽管狹窄患者。與對照組相比，治療組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間以及住院時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間以及住院天數(shù)

3 討論

目前，國內(nèi)外在微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻方面多采用“一步法”與“二步法”?！耙徊椒ā笔侵父骨荤R膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，其優(yōu)點是住院開銷少，且保留了Oddis括約肌的完整功能，同時也存在一定的不足之處，如可能發(fā)生術(shù)后膽總管狹窄、膽漏等并發(fā)癥［1～3］?！皟刹椒ā敝饕侵感g(shù)前十二指腸鏡下膽總管取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，該方法主要用于年齡較大或麻醉風(fēng)險較大的病例，其最大的缺點是患者需經(jīng)受兩種手術(shù)，因此其住院時間相應(yīng)延長、住院花費也較高;且在十二指腸乳頭不正常時，ERCP也經(jīng)常會失敗［4］。對于十二指腸乳頭變異病例，例如下垂型乳頭或息室內(nèi)乳頭，或膽總管內(nèi)的結(jié)石數(shù)量較多、個體較大時，ERCP操作難度較大，極易導(dǎo)致失敗。如果出現(xiàn)此種情況，需給予重視，可能使膽道感染、消化道出血或穿孔以及胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率大為提高［5～7］。發(fā)生膽總管下段結(jié)石嵌頓時，通過膽道鏡取石的難度也較大，而且容易殘留結(jié)石;在發(fā)生合并乳頭狹窄時，一期縫合膽總管的支撐及引流不到位，將增加術(shù)后膽管狹窄與膽漏的發(fā)生率［8］。

本組所用方法具有下述優(yōu)勢:(1)可實現(xiàn)同步治療，在同一麻醉下實施整個治療過程，不需二次麻醉及手術(shù)，減少了手術(shù)以及住院時間，術(shù)后肛門排氣時間也明顯縮短;(2)采用順行插管，確保了手術(shù)的高成功率;(3)術(shù)中膽總管并未切開，避免干擾膽總管，確保膽總管的正常生理功能不被影響，能夠有效避免術(shù)后膽漏或膽管狹窄;(4)采取個體化治療方案，可以減少不必要的乳頭切開手術(shù)，降低發(fā)生返流或括約肌功能異常的可能性。

綜上所述，本組研究聯(lián)合使用腹腔鏡與十二指腸鏡同步治療方法，明顯縮短了治療的整體時間，而且術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。該方法安全系數(shù)高，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］林建華，周杰，崔忠林.十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(4):405－406，409.

［2］秦鳴放，許紅兵.腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽道疾?。跩］.國際肝膽胰疾病雜志，2004，3(2):284 －287.

［3］皮勇，陳德杰，陳志丹，等.腔鏡膽總管切開術(shù)與內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的臨床分析［J］.臨床外科雜志，2008，16(6):392－394.

［4］陶濤，石剛，彭祥玉，等.腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石(附523例報道)［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(8):649－653.

［5］黃昌州，胡海，趙中辛.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石［J］.中國普通外科雜志，2008，17(2):114 －116.

［6］陳佐會，羅平.內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(附51例報告)［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12(6):569－570.

［7］胡三元.肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的腹腔鏡處理［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15(10):711 －713.

［8］彭穎，王立新，徐智，等.內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合與腹腔鏡下聯(lián)合方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床對照［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24(5):342 －345.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.058

450000鄭州市第三人民醫(yī)院

王諄

2012－01－09)

(本文編輯:李靜)