孔慶德

在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的今天，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)成為鼻竇手術(shù)的主要方式，而由于解剖位置的關(guān)系，手術(shù)視野也受到影響，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可導(dǎo)致眼外肌的損傷[1]。本文分析本院收治的鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)眼外肌損傷所致外斜視的手術(shù)治療的臨床資料，探討內(nèi)直肌斷裂所致外斜視的手術(shù)臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院眼科收治的4例患者，均為鼻內(nèi)窺鏡下行鼻竇手術(shù)導(dǎo)致眼內(nèi)直肌斷裂的大角度外斜視患者。患者均為單眼患病，左眼3例，右眼1例，性別均為男性，年齡45～70歲，平均（55.3±6.8）歲。患者均行眼外肌手術(shù)治療。

1.2 診斷方法 所有患者均進(jìn)行眼科全面診斷，檢查結(jié)果為所有患者眼底與眼前節(jié)均正常，受傷眼睛的視力與受傷前無顯著差異。?？圃\斷包括牽拉試驗(yàn)、眼球運(yùn)動(dòng)復(fù)視像與線狀鏡檢查，以三棱鏡與同視機(jī)進(jìn)行斜視偏斜角度測量?；颊呔M(jìn)行CT檢查證實(shí)為眼內(nèi)直肌斷裂。

牽拉試驗(yàn)：患者在術(shù)前進(jìn)行被動(dòng)牽拉與主動(dòng)收縮試驗(yàn)，檢查患者傷眼外直肌與附近組織。所有患者均進(jìn)行主動(dòng)收縮實(shí)驗(yàn)，確診患者內(nèi)轉(zhuǎn)力不足，2例早期手術(shù)患者行被動(dòng)牽拉試驗(yàn)顯示內(nèi)轉(zhuǎn)阻力較弱，另外2例患者試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，鼻側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)受明顯限制。

眼球運(yùn)動(dòng)檢查：患者內(nèi)轉(zhuǎn)受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為8個(gè)等級，0為正常情況，-1～4分別為內(nèi)轉(zhuǎn)超過中線的75%～0%，-5～-7分別為能夠轉(zhuǎn)到中線與外眥間的25%～75%，-8表示外斜位固定，無法內(nèi)轉(zhuǎn)[2]。本組病例檢查傷眼內(nèi)轉(zhuǎn)級別在-5～-8之間。

斜視檢查：患者均行正前方外斜視角度的同視機(jī)測量，角度為-22°～-35°，平均角度為30°?？陀^斜角與主觀斜角度數(shù)相同。1例患者以三棱鏡進(jìn)行檢查中和斜視度為60，另外3例患者均在80以上。

1.3 手術(shù)方法 前3例患者行內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)損傷內(nèi)直肌均在3個(gè)月以內(nèi)，拮抗肌肉萎縮情況較輕。第1例患者行后固定聯(lián)合垂直肌全肌腹水平轉(zhuǎn)位手術(shù)且術(shù)后3個(gè)月行眼外直肌后移手術(shù)。第2例患者僅行后固定聯(lián)合垂直肌全肌腹水平轉(zhuǎn)位手術(shù)。第3例行后固定聯(lián)合垂直肌半側(cè)水平轉(zhuǎn)位手術(shù)且術(shù)后3個(gè)月行眼外直肌后移手術(shù)。第4例患者行內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)損傷內(nèi)直肌超過6個(gè)月，拮抗肌肉萎縮情況嚴(yán)重，將手術(shù)治療分為兩次，第1次為眼外直肌后移手術(shù)，第2次為3個(gè)月內(nèi)的后固定聯(lián)合垂直肌半側(cè)水平轉(zhuǎn)位手術(shù)。

2 結(jié)果

4例患者經(jīng)過手術(shù)治療后外斜視均改善為正位，外斜度在-5°之內(nèi)。復(fù)視情況均顯著改善，前3例患者復(fù)視情況消失?；颊咧形窗l(fā)現(xiàn)眼節(jié)前缺血，術(shù)后視力與術(shù)前無顯著差異，術(shù)后隨訪時(shí)間為4個(gè)月～1年，均穩(wěn)定。兩組患兒手術(shù)治療后的臨床資料與治療效果，見表1。

表1 兩組手術(shù)治療后的臨床資料與治療效果

3 討論

內(nèi)直肌損傷發(fā)生在未注意到手術(shù)已經(jīng)穿透眶骨膜時(shí)，助于應(yīng)當(dāng)時(shí)刻注意眼球的運(yùn)動(dòng)。術(shù)者在處理鼻腔外側(cè)壁時(shí)更應(yīng)加倍小心，并要求助手不斷地輕壓眼球。內(nèi)直肌損傷通常是因?yàn)槭中g(shù)操作進(jìn)入眼眶很深所致。不幸的是，即使及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)直肌的損傷，也很難避免瘢痕和復(fù)視的發(fā)生（Flynn等，1979）[3]。即使是復(fù)視治療專家在治療內(nèi)直肌損傷所致的復(fù)視時(shí)也會感到棘手。骨骼肌的負(fù)荷增加會導(dǎo)致肌肉代償性的肥厚，這一點(diǎn)已為臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察所證明，肌肉張力的增加可能是導(dǎo)致其增生肥厚的直接原因。相對于四肢的骨骼肌，眼外肌負(fù)荷的改變可能是相當(dāng)微小的。研究發(fā)現(xiàn)，眼球從外轉(zhuǎn)位15°轉(zhuǎn)動(dòng)到外轉(zhuǎn)位45°時(shí)，內(nèi)直肌肌腱附著處的張力增加了7 g。因此，斜視及手術(shù)時(shí)改變了肌肉長度或肌肉的接觸弧可能會影響該肌肉的負(fù)荷及其拮抗肌的張力，從而引起肌肉的代償性改變。然而，對于原發(fā)性的斜視來說，目前研究斜視患者的眼外肌的形態(tài)學(xué)改變?nèi)圆荒苊鞔_眼外肌的改變究竟是引起斜視的原因還是斜視后繼發(fā)的改變。眼位改變后眼外肌的結(jié)構(gòu)變化：眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)眼外肌長度的變化通常可達(dá)到25%～33%[4]。實(shí)驗(yàn)性引起的眼球外斜后立即可發(fā)現(xiàn)外直肌縮短，內(nèi)直肌伸長；肌肉的肌節(jié)長度也相應(yīng)的縮短和變長。而外斜視時(shí)間持續(xù)2個(gè)月后，內(nèi)、外直肌長度仍有改變，但是肌肉的肌節(jié)長度與對照組僅有輕度差別。研究觀察下斜肌功能亢進(jìn)的減弱手術(shù)切除的肌肉，發(fā)現(xiàn)在球?qū)訂紊窠?jīng)支配纖維（SIP）有特異性的改變，包括線粒體的積聚。對于斜視患者的眼外肌形態(tài)學(xué)改變來說，主要是不能觀察到患者眼外肌的眶層，因?yàn)樾币暿中g(shù)不可能取得眼外肌眶層部分。

對一個(gè)斜視患者必須進(jìn)行感覺功能與運(yùn)動(dòng)功能兩方面的檢查。然后術(shù)者對從患者獲取的以上資料認(rèn)真分析，不僅要有徹底的了解，而且要有充分的理解，并結(jié)合自己的相關(guān)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)做出合乎邏輯的診斷，提出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福菏紫扰袛嗷颊呤欠窨梢员Ｊ刂委?，如果必須通過手術(shù)矯正眼位，則應(yīng)確定手術(shù)時(shí)間，選擇手術(shù)方式，手術(shù)的眼睛，明確術(shù)中哪些肌肉減弱，哪些肌肉加強(qiáng)以及手術(shù)量的多少等等，并估計(jì)手術(shù)結(jié)果。只有兩種方式可以改變眼處肌的作用，并通過改變其作用而改善眼位。這兩種方式就是減弱主動(dòng)肌的作用或加強(qiáng)拮抗肌的力量。這兩種方式也可以聯(lián)合使用。內(nèi)窺鏡手術(shù)所致內(nèi)直肌損傷性大角度外斜視，由于內(nèi)直肌功能性缺失，內(nèi)轉(zhuǎn)無法正常運(yùn)行，在臨床治療中難以處理，修復(fù)手術(shù)寸在風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、干擾打的問題，以往手術(shù)中的框骨膜固定術(shù)式效果不明顯，而后固定聯(lián)合垂直肌半側(cè)水平轉(zhuǎn)位手術(shù)與外直肌后移手術(shù)治療具有良好的效果，改善眼位情況，增加內(nèi)轉(zhuǎn)情況，治療眼睛復(fù)視情況，患者滿意度較高，內(nèi)窺鏡鼻竇術(shù)后內(nèi)直肌完全斷裂的患者，斜視手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)為傷后3個(gè)月。

[1]郭長梅，王為農(nóng)，王雨生，等.外直肌超常量后徙在某些大角度外斜視矯正術(shù)中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志，2009，9（2）:325-327.

[2]楊士強(qiáng)，郭新.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后內(nèi)直肌損傷外斜視的手術(shù)治療[J].中華眼科雜志，2010，46（11）:974-977.

[3]郭立云，孫恒，王廷華，等.間歇性外斜視患者眼外肌及其本體感受器的病理學(xué)改變[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（3）:73-74.

[4]王玉清，劉杰，孟令勇，等.外直肌懸吊后徙術(shù)矯治大角度外斜視[J].生物磁學(xué)，2005，5（1）:37.