姜喆

29%～71%的中風(fēng)患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中風(fēng)后吞咽障礙患者及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并給予綜合護(hù)理干預(yù)，可改善患者的吞咽功能，保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給，提高患者的日常生活活動(dòng)能力，具有重要意義。筆者將本院2010年1月-2011年6月收治的100例中風(fēng)后吞咽障礙患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及綜合護(hù)理干預(yù)，觀(guān)察組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及綜合護(hù)理干預(yù)配合吞咽功能康復(fù)護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年l月-2011年6月共收治吞咽障礙患者100例。主要癥狀為吞咽困難、飲水嗆咳、不能進(jìn)食。其中腦出血42例，腦梗死58例，隨機(jī)將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組50例，其中男38例，女12例，年齡44～76歲，平均（51.4±2.1）歲。對(duì)照組50例，其中男33例，女17例，年齡46～78歲，平均（50±2.6）歲。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吞咽障礙分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）腦中風(fēng)患者。均經(jīng)頭顱MRI/CT檢查證實(shí)為腦梗死或腦出血；（2）吞咽障礙；（3）意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展。

1.3 方法 所有患者均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療護(hù)理。觀(guān)察組在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展24 h后進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理，具體如下。

1.3.1 心理護(hù)理 吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程長(zhǎng)，護(hù)士及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，多與家屬進(jìn)行溝通，了解患者的日常飲食習(xí)慣，采取因人而異的疏導(dǎo)解釋?zhuān)鑼?dǎo)患者情緒。并適當(dāng)結(jié)合暗示方法，解除心理負(fù)擔(dān)，使患者保持積極樂(lè)觀(guān)態(tài)度和戰(zhàn)勝困難的信心，然后告知吞咽訓(xùn)練過(guò)程，訓(xùn)練過(guò)程中如何配合，以及注意事項(xiàng)。

1.3.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

1.3.2.1 下頜、面部及腮部練習(xí) 把口張開(kāi)至最大維持5秒，然后放松。下頜向左右兩邊移動(dòng)、張口說(shuō)呀、緊閉嘴唇、鼓腮等可以加強(qiáng)上下頜的運(yùn)動(dòng)控制、力量及協(xié)調(diào)?？勺鲩_(kāi)閉頜關(guān)節(jié)、空咀嚼、空吞咽、吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動(dòng)作。

1.3.2.2 舌肌的訓(xùn)練 訓(xùn)練做舌肌的側(cè)方運(yùn)動(dòng)，練習(xí)舌尖和舌體向口腔背部升起、面頰吸入、舌體卷起、抗阻等動(dòng)作。

1.3.2.3 腭咽及喉的運(yùn)動(dòng) 用吸管吸吮，可使腭提高和腭咽肌收縮；將吸管插入玻璃杯中吹氣，可使腭提高和腭動(dòng)；反復(fù)發(fā)“啊”音，主要是改善會(huì)厭閉合，并加強(qiáng)腭咽閉合機(jī)制。讓患者把手放在治療師的甲狀軟骨上緣，體會(huì)治療師吞咽時(shí)的甲狀腺運(yùn)動(dòng)，然后讓患者將自己的手置于甲狀軟骨上，模仿動(dòng)作，可促進(jìn)喉頭上舉運(yùn)動(dòng)。治療師用食指頂住患者舌根，患者微低頭，輕柔抬高舌后部，來(lái)興奮上舌骨肌或?qū)⒑眍^向上牽拉，促進(jìn)吞咽。用手指握住喉結(jié)做上下活動(dòng)，點(diǎn)頭空咽動(dòng)作，通過(guò)吞咽肌群的感覺(jué)，誘發(fā)吞咽反射，發(fā)“啊”音有利于咽縮肌開(kāi)放[2]。

1.3.3 攝食訓(xùn)練

1.3.3.1 食物的性狀和黏稠度 黏稠的液體和均勻的糕狀食物較易吞咽，溫度要適宜，保證吞咽安全，同時(shí)注意食物的色、香、味、美，并放到患者能看到、聞到的地方，以增進(jìn)食欲。

1.3.3.2 進(jìn)食體位 吞咽時(shí)采取合適體位，可以使吞咽更容易完成，并能預(yù)防食物反流、誤吸。進(jìn)食時(shí)采取的體位：（1）仰臥位時(shí)，軀干呈30度，頭前屈，偏健側(cè)臥位；（2）側(cè)臥位，通常采用健側(cè)臥位，利用重力的作用，使食物主要集中在健側(cè)口腔，減少食物在癱瘓側(cè)的殘留，使吞咽較順利地完成。（3）取坐位時(shí)，坐直，身體稍向前傾約10～15度，頸部稍向前彎曲。進(jìn)食后為避免食物反流，應(yīng)保持坐位30～60 min。

1.3.3.3 進(jìn)食量 正常人進(jìn)食量一口約20 m1，中風(fēng)后吞咽障礙患者進(jìn)食量過(guò)少、過(guò)多對(duì)吞咽都有不良影響。進(jìn)食量過(guò)少會(huì)因?qū)谇坏拇碳?qiáng)度不夠，難以誘發(fā)出吞咽反射；進(jìn)食量過(guò)多，則可能會(huì)導(dǎo)致食物從口中漏出，或引起嗆咳及誤吸。中風(fēng)后吞咽障礙的患者進(jìn)食量應(yīng)從少量（3～4 m1）開(kāi)始，酌情逐漸增加進(jìn)食量。

1.3.3.4 進(jìn)食速度 中風(fēng)后吞咽障礙患者進(jìn)食速度不宜過(guò)快，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況緩慢進(jìn)行，不宜過(guò)快，避免發(fā)生誤吸。

1.3.3.5 正確處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙后經(jīng)常出現(xiàn)的情況，如不正確處理會(huì)發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。嗆咳時(shí)應(yīng)讓患者盡量保持身體前傾，低頭彎腰，頭靠近胸前。家屬或醫(yī)務(wù)人員在患者后背部肩胛下緣處快速連續(xù)拍打，促進(jìn)食物的咳出，或手臂由背后繞過(guò)患者胸廓下向上猛拉，對(duì)膈肌施加力量，由此產(chǎn)生的氣流經(jīng)過(guò)會(huì)厭，可排除阻塞物[3]，消除危險(xiǎn)。

1.4 評(píng)估方法 日本洼田飲水試驗(yàn)：是臨床上常用的一種診斷吞咽障礙的方法，具體方法：患者取半臥位，常速喝完溫開(kāi)水30 ml。判斷結(jié)果：I級(jí)（優(yōu)）：能1次飲完30 ml常溫水，無(wú)嗆咳、停頓；Ⅱ級(jí)（良）：分2次飲完，無(wú)嗆咳、停頓；Ⅲ級(jí)（中）：能1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)（可）：即使分2次或2次以上飲完，也有嗆咳；V級(jí)（差）：屢屢嗆咳，難以全部飲完。

2 結(jié)果

分別對(duì)兩組吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀(guān)察組優(yōu)良率66%，優(yōu)于對(duì)照組的28%（P<0.05）。充分說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)吞咽障礙的恢復(fù)具有顯著臨床療效，見(jiàn)表1。

表1 觀(guān)察組與對(duì)照組吞咽功能評(píng)定比較

3 討論

中風(fēng)后吞咽障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。及時(shí)有效地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可加強(qiáng)舌和咀嚼肌的靈活性與協(xié)調(diào)性，改善患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)生；早期訓(xùn)練還可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮[4-6]。且中風(fēng)后患者常常發(fā)生心理問(wèn)題，因不能面對(duì)突然發(fā)生的改變，會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁和悲觀(guān)心理。因此心理康復(fù)也不容忽視[7]。患者只有在能夠正確面對(duì)疾病的前提下，才能積極配合醫(yī)務(wù)工作者，康復(fù)效果才會(huì)好。吞咽功能的恢復(fù)可保證營(yíng)養(yǎng)供給，提高患者的康復(fù)療效，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]孔蜂，逯成音，成春蓮，等．TCD、EEG、BAEP、CT在小兒腦性癱診斷中的對(duì)比研究[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（3）：10，12．

[2]胡冬梅，王春東．腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2006，24（11）：137-138．

[3]周維金，何靜杰，崔利華．腦卒中吞咽障礙的評(píng)定與康復(fù)治療[J].現(xiàn)代康復(fù)，1999，3 （11）：1329-1330.

[4]用惠娥，張盤(pán)德，張薇平，等．易化技術(shù)治療廷髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀(guān)察[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（3）：207．

[5]趙月暉，張宏宇.急性腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理 [J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（18）：101-103.

[6]蔣文靜.腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)治療的療效觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（4）：66-67.

[7]劉孟花.腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（35）：62-63.