姜喆

29%～71%的中風(fēng)患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中風(fēng)后吞咽障礙患者及時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并給予綜合護理干預(yù)，可改善患者的吞咽功能，保證患者的營養(yǎng)供給，提高患者的日常生活活動能力，具有重要意義。筆者將本院2010年1月-2011年6月收治的100例中風(fēng)后吞咽障礙患者隨機分成兩組，對照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及綜合護理干預(yù)，觀察組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及綜合護理干預(yù)配合吞咽功能康復(fù)護理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年l月-2011年6月共收治吞咽障礙患者100例。主要癥狀為吞咽困難、飲水嗆咳、不能進(jìn)食。其中腦出血42例，腦梗死58例，隨機將患者分為觀察組和對照組。觀察組50例，其中男38例，女12例，年齡44～76歲，平均（51.4±2.1）歲。對照組50例，其中男33例，女17例，年齡46～78歲，平均（50±2.6）歲。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吞咽障礙分級等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）腦中風(fēng)患者。均經(jīng)頭顱MRI/CT檢查證實為腦梗死或腦出血；（2）吞咽障礙；（3）意識清楚，生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展。

1.3 方法 所有患者均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療護理。觀察組在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展24 h后進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及康復(fù)護理，具體如下。

1.3.1 心理護理 吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練過程長，護士及時了解患者的心理狀態(tài)，多與家屬進(jìn)行溝通，了解患者的日常飲食習(xí)慣，采取因人而異的疏導(dǎo)解釋，疏導(dǎo)患者情緒。并適當(dāng)結(jié)合暗示方法，解除心理負(fù)擔(dān)，使患者保持積極樂觀態(tài)度和戰(zhàn)勝困難的信心，然后告知吞咽訓(xùn)練過程，訓(xùn)練過程中如何配合，以及注意事項。

1.3.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

1.3.2.1 下頜、面部及腮部練習(xí) 把口張開至最大維持5秒，然后放松。下頜向左右兩邊移動、張口說呀、緊閉嘴唇、鼓腮等可以加強上下頜的運動控制、力量及協(xié)調(diào)?？勺鲩_閉頜關(guān)節(jié)、空咀嚼、空吞咽、吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動作。

1.3.2.2 舌肌的訓(xùn)練 訓(xùn)練做舌肌的側(cè)方運動，練習(xí)舌尖和舌體向口腔背部升起、面頰吸入、舌體卷起、抗阻等動作。

1.3.2.3 腭咽及喉的運動 用吸管吸吮，可使腭提高和腭咽肌收縮；將吸管插入玻璃杯中吹氣，可使腭提高和腭動；反復(fù)發(fā)“啊”音，主要是改善會厭閉合，并加強腭咽閉合機制。讓患者把手放在治療師的甲狀軟骨上緣，體會治療師吞咽時的甲狀腺運動，然后讓患者將自己的手置于甲狀軟骨上，模仿動作，可促進(jìn)喉頭上舉運動。治療師用食指頂住患者舌根，患者微低頭，輕柔抬高舌后部，來興奮上舌骨肌或?qū)⒑眍^向上牽拉，促進(jìn)吞咽。用手指握住喉結(jié)做上下活動，點頭空咽動作，通過吞咽肌群的感覺，誘發(fā)吞咽反射，發(fā)“啊”音有利于咽縮肌開放[2]。

1.3.3 攝食訓(xùn)練

1.3.3.1 食物的性狀和黏稠度 黏稠的液體和均勻的糕狀食物較易吞咽，溫度要適宜，保證吞咽安全，同時注意食物的色、香、味、美，并放到患者能看到、聞到的地方，以增進(jìn)食欲。

1.3.3.2 進(jìn)食體位 吞咽時采取合適體位，可以使吞咽更容易完成，并能預(yù)防食物反流、誤吸。進(jìn)食時采取的體位：（1）仰臥位時，軀干呈30度，頭前屈，偏健側(cè)臥位；（2）側(cè)臥位，通常采用健側(cè)臥位，利用重力的作用，使食物主要集中在健側(cè)口腔，減少食物在癱瘓側(cè)的殘留，使吞咽較順利地完成。（3）取坐位時，坐直，身體稍向前傾約10～15度，頸部稍向前彎曲。進(jìn)食后為避免食物反流，應(yīng)保持坐位30～60 min。

1.3.3.3 進(jìn)食量 正常人進(jìn)食量一口約20 m1，中風(fēng)后吞咽障礙患者進(jìn)食量過少、過多對吞咽都有不良影響。進(jìn)食量過少會因?qū)谇坏拇碳姸炔粔?，難以誘發(fā)出吞咽反射；進(jìn)食量過多，則可能會導(dǎo)致食物從口中漏出，或引起嗆咳及誤吸。中風(fēng)后吞咽障礙的患者進(jìn)食量應(yīng)從少量（3～4 m1）開始，酌情逐漸增加進(jìn)食量。

1.3.3.4 進(jìn)食速度 中風(fēng)后吞咽障礙患者進(jìn)食速度不宜過快，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況緩慢進(jìn)行，不宜過快，避免發(fā)生誤吸。

1.3.3.5 正確處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙后經(jīng)常出現(xiàn)的情況，如不正確處理會發(fā)生窒息的危險。嗆咳時應(yīng)讓患者盡量保持身體前傾，低頭彎腰，頭靠近胸前。家屬或醫(yī)務(wù)人員在患者后背部肩胛下緣處快速連續(xù)拍打，促進(jìn)食物的咳出，或手臂由背后繞過患者胸廓下向上猛拉，對膈肌施加力量，由此產(chǎn)生的氣流經(jīng)過會厭，可排除阻塞物[3]，消除危險。

1.4 評估方法 日本洼田飲水試驗：是臨床上常用的一種診斷吞咽障礙的方法，具體方法：患者取半臥位，常速喝完溫開水30 ml。判斷結(jié)果：I級（優(yōu)）：能1次飲完30 ml常溫水，無嗆咳、停頓；Ⅱ級（良）：分2次飲完，無嗆咳、停頓；Ⅲ級（中）：能1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級（可）：即使分2次或2次以上飲完，也有嗆咳；V級（差）：屢屢嗆咳，難以全部飲完。

2 結(jié)果

分別對兩組吞咽功能進(jìn)行評價，觀察組優(yōu)良率66%，優(yōu)于對照組的28%（P<0.05）。充分說明康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)護理干預(yù)對吞咽障礙的恢復(fù)具有顯著臨床療效，見表1。

表1 觀察組與對照組吞咽功能評定比較

3 討論

中風(fēng)后吞咽障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。及時有效地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可加強舌和咀嚼肌的靈活性與協(xié)調(diào)性，改善患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)生；早期訓(xùn)練還可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮[4-6]。且中風(fēng)后患者常常發(fā)生心理問題，因不能面對突然發(fā)生的改變，會出現(xiàn)焦慮、抑郁和悲觀心理。因此心理康復(fù)也不容忽視[7]?；颊咧挥性谀軌蛘_面對疾病的前提下，才能積極配合醫(yī)務(wù)工作者，康復(fù)效果才會好。吞咽功能的恢復(fù)可保證營養(yǎng)供給，提高患者的康復(fù)療效，提高患者的生活質(zhì)量。

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