尹曉球

慢性膽囊炎是肝膽外科常見(jiàn)病，以往多采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）治療。近年來(lái)，隨著腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)的成熟與推廣，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparcscopic cholecystectomy，LC）已逐步取代開(kāi)腹手術(shù)成為治療慢性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。為了探討兩種術(shù)式的臨床療效及安全性，現(xiàn)將2010年3月-2011年12月本院收治的98例慢性膽囊炎患者的臨床資料對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年3月-2011年12月收治的慢性膽囊炎患者98例，均有慢性膽囊炎史且符合手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，并排除膽囊癌及嚴(yán)重出血性疾病等。其中行腹腔鏡手術(shù)治療49例（腹腔鏡手術(shù)組），男28例，女21例；年齡32～66歲，平均（51.7±6.6）歲；慢性膽囊炎史1～12年，平均（9.4±2.8）年；其中膽囊嚴(yán)重?fù)p傷伴有萎縮或進(jìn)行性加重25例，膽囊炎急性發(fā)作伴腹膜刺激征11例，慢性膽囊炎伴嚴(yán)重并發(fā)癥13例。開(kāi)腹手術(shù)治療49例（開(kāi)腹手術(shù)組），男30例，女19例；年齡31～67歲，平均（52.4±6.9）歲；慢性膽囊炎史1～13年，平均（10.1±3.5）年；其中膽囊嚴(yán)重?fù)p傷伴有萎縮或進(jìn)行性加重23例，膽囊炎急性發(fā)作伴腹膜刺激征12例，慢性膽囊炎伴嚴(yán)重并發(fā)癥14例。兩組患者在性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)組采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?3～15 mm Hg，患者取頭高足低仰臥位，常規(guī)四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。先檢查腹腔情況，然后鈍性分離膽囊周圍粘連，充分暴露膽囊三角，確認(rèn)膽囊壺腹部，解剖膽囊三角顯露膽囊動(dòng)脈、膽囊管和肝總管，根據(jù)情況采用順行、逆行或順逆行結(jié)合方式手術(shù)，對(duì)腹腔污染嚴(yán)重者，常規(guī)肝下放置引流管。開(kāi)腹手術(shù)組采用連續(xù)硬膜外麻醉，右肋緣下斜切口或腹直肌切口，剝離膽囊周圍粘連，沖洗腹腔，間斷縫合膽囊床，對(duì)腹腔污染嚴(yán)重者，常規(guī)肝下放置引流管。所有患者術(shù)后均常規(guī)抗感染，24～48 h拔管，24 h后下床，待胃腸功能恢復(fù)后再進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹手術(shù)組（t=5.02、16.18、9.64、5.68），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后切開(kāi)感染率和腸粘連發(fā)生率均低于開(kāi)腹手術(shù)組（ 字2=5.99、4.17），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后切口不愈合率和出血發(fā)生率也低于開(kāi)腹手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=2.04、1.90，P>0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）腹腔鏡手術(shù)組（n=49）67.5±8.2 149.5±28.6 19.4±8.1 5.5±2.3開(kāi)腹手術(shù)組（n=49） 76.4±9.3 265.6±41.3 36.8±9.7 8.9±3.5

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

慢性膽囊炎傳統(tǒng)的治療方法多為開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)視野好，止血徹底，對(duì)于術(shù)中復(fù)雜情況（如粘連、穿孔等）有較好的應(yīng)對(duì)方法[2]，但其手術(shù)創(chuàng)面大，康復(fù)慢，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，特別是傷口感染率高達(dá)7%～30%，給患者帶來(lái)巨大痛苦。

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和操作技巧的不斷提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證范圍也在不斷擴(kuò)大，一些原來(lái)被認(rèn)為是禁忌證或相對(duì)禁忌證的病例現(xiàn)在也被納入絕對(duì)手術(shù)指征。張能維認(rèn)為除了壞疽性膽囊炎，所有的膽囊炎均可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握一直存在爭(zhēng)議，Low等[3]比較了慢性膽囊炎患者在急性期和慢性期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥、死亡率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。易旭華等[4]也報(bào)道，與膽囊炎慢性期比較，急性期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是可行的，并不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐步取代開(kāi)腹手術(shù)成為治療慢性膽囊炎的首選術(shù)式[5-7]。其具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，其臨床優(yōu)越性已得到普遍肯定。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.01），術(shù)后切開(kāi)感染率和腸粘連發(fā)生率也低于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.01），但術(shù)后切口不愈合率和出血發(fā)生率與開(kāi)腹手術(shù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從以上結(jié)果可以看出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種安全可行的理想術(shù)式，不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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