周煒 王光建 羅友琛 翁幫瓊 廖慶

1 病例介紹

患者，男，80歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰5年，復(fù)發(fā)加重伴咯血2 h”入院，入院前5年，患者反復(fù)因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每次經(jīng)抗感染等治療后好轉(zhuǎn)。此次再次發(fā)病入院。臨床診斷：支氣管擴(kuò)張伴咯血、慢性支氣管炎、肺氣腫，患者入院后反復(fù)咯血，住院期間因咯血共行6次成功搶救，臨床積極內(nèi)科治療（止血、抗感染、纖維支氣管鏡下止血及輸血等措施），患者每天咯血量500 ml以上，最嚴(yán)重的時(shí)候，病員咯血噴射的距離達(dá)到2 m，單次咯血量達(dá)1000 ml，患者病情危重，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，呼吸科和放射介入科緊急會(huì)診，決定即刻行支氣管動(dòng)脈造影、栓塞術(shù)。

在呼吸科醫(yī)護(hù)人員的配合下，放射科醫(yī)師立即消毒鋪巾，局麻后，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，行降主動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，均未發(fā)現(xiàn)明顯增粗的支氣管動(dòng)脈顯影。術(shù)中果斷決定耐心探尋支氣管動(dòng)脈，探尋到支氣管動(dòng)脈后即刻造影顯示：左、右支氣管動(dòng)脈共干，該支氣管動(dòng)脈主干未見(jiàn)明顯增粗，支氣管動(dòng)脈略迂曲，右上葉分支形成雜亂的血管網(wǎng)，未發(fā)現(xiàn)有明顯脊髓動(dòng)脈共干。即刻選用明膠海綿顆粒栓塞該支氣管動(dòng)脈，復(fù)查造影支氣管動(dòng)脈栓塞滿(mǎn)意，僅主干近端顯影；再次反復(fù)探尋未發(fā)現(xiàn)其他支氣管動(dòng)脈，結(jié)束手術(shù)。患者的病情好轉(zhuǎn)，其治療前后病變部位的造影如圖1、2所示。栓塞治療后患者未再咯血，咳嗽減輕，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第2日即順利脫離呼吸機(jī)、拔出氣管插管，術(shù)后一周康復(fù)出院。

圖2 治療后病變部位的造影

3 討論

咯血指喉及喉以下的呼吸道出血經(jīng)口排出?？┭桥R床常見(jiàn)疾病，肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺內(nèi)血管畸形、肺腫瘤、肺曲霉球、肺隔離癥等是導(dǎo)致咯血的常見(jiàn)病因。大咯血是臨床常見(jiàn)急癥之一，每日咯血量在300 ml以上，死亡率50%～100%[1]?？┭话銉?nèi)科保守治療有效，但易復(fù)發(fā)，外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，不能有效搶救急重患者，病死率高?？┭鄶?shù)由支氣管動(dòng)脈受損引起，致命性大咯血少見(jiàn)，支氣管動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)是內(nèi)科保守治療效果不佳的最后一道防線(xiàn)，對(duì)于支氣管動(dòng)脈明顯增粗病例，介入插管相對(duì)容易，對(duì)于大咯血患者支氣管動(dòng)脈不增粗的病例，介入插管相對(duì)困難，要根據(jù)降主動(dòng)脈管徑及走形情況選擇Cobra、RLG、Yashiro、Simmons-1、Headhunter等型號(hào)的導(dǎo)管，為了避開(kāi)脊髓動(dòng)脈共干分支必要時(shí)微導(dǎo)管行超選栓塞。實(shí)驗(yàn)研究表明，人類(lèi)支氣管-肺之間的吻合支直徑為325 μm，小于此徑的物質(zhì)可以通過(guò)支氣管動(dòng)脈-肺靜脈進(jìn)入體循環(huán)造成異位栓塞[2]。因此，術(shù)中應(yīng)選擇適當(dāng)大小的栓塞材料，以避免其通過(guò)支氣管-肺吻合支引起異位栓塞。栓塞材料，一般選擇明膠海綿顆粒（1 mm×1 mm）、明膠海綿或PVA微粒（直徑350～500 μm或500～700 μm），也可以選擇真絲線(xiàn)微粒和線(xiàn)段、彈簧鋼圈等。進(jìn)行栓塞時(shí)，一定要小心、謹(jǐn)慎，注入栓塞劑要在透視下緩慢進(jìn)行，盡量避免栓塞劑反流栓塞脊髓前動(dòng)脈或造成異位栓塞。

支氣管動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥為胸悶、胸痛、發(fā)熱等，一般癥狀輕微，無(wú)需特殊處理，癥狀較重者可對(duì)癥處理，一周左右癥狀消失。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓損傷、皮膚壞死，個(gè)別病例出現(xiàn)氣管食管瘺，多系誤栓引起。

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血適應(yīng)證廣、禁忌證少、創(chuàng)傷小、即時(shí)止血率高、并發(fā)癥少，是安全、可靠的治療措施，可列為治療急癥大咯血的首選手段。

[1]李麟蓀，張金山，羅鵬飛，等．臨床介入治療學(xué)[M]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1994:209.

[2]劉春鋒，徐曉梅，張立軍，等．隱源性大咯血26例造影表現(xiàn)及栓塞治療分析[J]．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（7）:4169-4170．