伍志超 王 涵 袁衛(wèi)國(guó)

南充市中心醫(yī)院麻醉科（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院），四川南充 637000

患者在全身麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為被稱(chēng)為全麻蘇醒期躁動(dòng)(EmergenceAgitation/EmergenceDelirium,EA)是，主要表現(xiàn)：血壓升高，心率加快，并且同時(shí)存在興奮、躁動(dòng)和定向障礙。如：肢體無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)，語(yǔ)無(wú)倫次，哭喊或妄想等。目前，EA發(fā)生的機(jī)制仍不完全清楚，不同學(xué)者對(duì)其持不同觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為：麻醉藥物對(duì)中樞的抑制作用消失后，雖然病人的意識(shí)已經(jīng)恢復(fù)，但部分麻醉藥物的殘余作用使大腦皮層與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)高級(jí)中樞的功能尚未完全恢復(fù)肉而影響人對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理。任何不良刺激（難受、疼痛或不適感等）均可引起患者反射性對(duì)抗。導(dǎo)致EA的因素很多：年齡、性別、教育程度、術(shù)前焦慮狀態(tài)、術(shù)前用藥、麻醉用藥、手術(shù)部位、生化及循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定、術(shù)后疼痛、導(dǎo)尿管刺激、缺氧等。EA的危害性較大，?？蓪?dǎo)致患者的不良反應(yīng)，如處理不即時(shí)，后果十分嚴(yán)重甚至?xí)＜盎颊呱?。EA是我們臨床中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，處理從目前來(lái)說(shuō)依然是根據(jù)發(fā)生的原因?qū)ΠY治療。芬太尼作為強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用能夠一定程度地降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率[1]，但惡心嘔吐，頭痛頭暈，尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率高，甚至產(chǎn)生呼吸抑制，藥物耐受，軀體依賴(lài)。布托啡諾是混合型阿片受體激動(dòng)—拮抗劑，通過(guò)激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用[2]。本研究選擇2011年4—10月在該院行全麻手術(shù)前符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人60例旨在研究觀察布托啡諾對(duì)全麻患者EA的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院行全麻手術(shù)前符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)阿片類(lèi)藥物無(wú)過(guò)敏者，無(wú)肝腎功能異常，無(wú)呼吸、循環(huán)及精神病病史。ASAI～Ⅱ級(jí)，男29例，女31例；年齡29～66歲。體重45～75kg。其中子宮次全切除術(shù)27例，膽道探查術(shù)7例，腰椎骨折減壓內(nèi)固定術(shù)8例，扁桃體切除術(shù)8例，其它手術(shù)10例。隨機(jī)分為布托啡諾組(B組)和舒芬太尼組(S組)。兩組患者年齡、體重、手術(shù)種類(lèi)及持續(xù)時(shí)間以及手術(shù)前血壓（BP）、心率（HR）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MBP）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前基本情況比較（x±s）

1.2 麻醉方法

在手術(shù)前1d由同一位麻醉醫(yī)師訪(fǎng)視患者，介紹解釋VAS評(píng)分，和患者進(jìn)行良好溝通，盡可能消除患者對(duì)麻醉與手術(shù)的恐懼與焦慮?；颊咝g(shù)前均常規(guī)禁食禁飲8h。患者進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)補(bǔ)液。采用邁瑞PM-9000Express多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(EKG)、MBP、呼吸（RR）和氧飽和度（SpO2）。所有患者均采用快速靜脈誘導(dǎo)麻醉，采用咪達(dá)唑侖0.06mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，阿曲庫(kù)銨1mg/kg。經(jīng)口氣管插管，麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率10～16次/min，吸呼比為1∶2，PetCO2控制在35～45mmHg。麻醉維持持續(xù)吸入七氟醚1%～2%，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚2～2.5mg/（kg·h），輸注阿曲庫(kù)銨10ug/（kg·min）維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30min停用肌松藥和七氟醚，手術(shù)結(jié)束前10min停丙泊酚。B組在縫皮時(shí)靜脈注射布托啡諾20μg/kg。S組患者在手術(shù)縫皮時(shí)靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者VAS評(píng)分。②兩組患者全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率和躁動(dòng)程度。躁動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：安靜合作，無(wú)躁動(dòng)；Ⅰ級(jí)，煩躁或輕度煩躁，但能遵守口頭命令；Ⅱ級(jí)，無(wú)法安靜，試圖吐出或咬氣管導(dǎo)管，不服從命令，需要物理方法制動(dòng)；Ⅲ級(jí)，試圖自行拔除氣管導(dǎo)管或其他插管，在床上翻來(lái)翻去，擊打醫(yī)護(hù)人員。③記錄觀察蘇醒期患者不良反應(yīng)（惡心嘔吐、嗜睡、頭暈頭痛和呼吸抑制等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0分析軟件包完成，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用單因素方差分析，方差不齊采用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者在麻醉蘇醒期的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。布托啡諾組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于舒芬太尼組(P<0.01)，見(jiàn)表3。蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率F組患者顯著高于D組(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛評(píng)分的比較（x±s）

表3 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)程度比較

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

在全麻恢復(fù)期，隨著麻醉藥物的消退，痛覺(jué)與意識(shí)的恢復(fù)，一般可以在較短的時(shí)間里喚醒。但也可以出現(xiàn)意識(shí)不清，定向障礙，躁動(dòng)不安等腦功能障礙。患者在躁動(dòng)嚴(yán)重時(shí)會(huì)不聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指令，如拔除氣管導(dǎo)管或者其他引流管，肢體不自主運(yùn)動(dòng)甚至掙扎等，都可能造成窒息、手術(shù)切口裂開(kāi)、手術(shù)部位出血、各種引流管脫落、切口縫線(xiàn)斷裂、意外受傷等。患者躁動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響，心率增加，血管收縮，心臟負(fù)荷和氧耗增加，提高了心肌缺血與心肌梗死的危險(xiǎn)。另外，一些手術(shù)要求病人術(shù)后安靜，如脊柱外科、腦外科、耳鼻喉科的一些手術(shù)，一旦病人躁動(dòng)未能得到及時(shí)處理或處理不當(dāng)，將極大影響手術(shù)效果。故減少EA的發(fā)生率，對(duì)患者圍手術(shù)期的安全十分重要。鄧立琴等[3]觀察全麻術(shù)后躁動(dòng)的患者225例，發(fā)線(xiàn)各種不良刺激引起術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生比例，疼痛99.44%，氣管導(dǎo)管刺激65.77%，心理應(yīng)激15.55%，尿管刺激11.11%，制動(dòng)不當(dāng)4.44%。蘇醒期誘發(fā)躁動(dòng)的原因還有：麻醉用藥、手術(shù)部位、低氧血癥、酸中毒、使用催醒藥物、藥物殘留等。臨床上麻醉藥物氯胺酮和吸入麻醉藥如七氟醚、異氟醚等EA的發(fā)生率較高。我們通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，以術(shù)后疼痛和導(dǎo)尿管刺激尤為常見(jiàn)[4]。降低EA發(fā)生率的方法臨床上多采取使用各種鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，全麻躁動(dòng)的治療藥物很多，但效果都不甚確切。阿片類(lèi)是臨床上最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，但阿片類(lèi)藥物有鎮(zhèn)痛的同時(shí)，易產(chǎn)生惡心嘔吐、頭暈頭痛、呼吸抑制及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。所以這類(lèi)藥物在臨床中使用中要根據(jù)患者情況謹(jǐn)慎使用。

為盡量減少發(fā)生全麻躁動(dòng)的誘因，術(shù)前緊張焦慮顯著的患者不參與該實(shí)驗(yàn)，術(shù)中控制PetCO2在正常范圍內(nèi)，避免缺氧和CO2潴留，術(shù)中維持適宜的麻醉深度，蘇醒期不使用各種催醒藥物。本研究中采用了布托啡諾，新型的強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。布托啡諾及其主要代謝產(chǎn)物激動(dòng)κ-阿片肽受體；對(duì)μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的這些受體相互作用間接發(fā)揮其藥理作用。對(duì)μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用，不產(chǎn)生欣快感，軀體依賴(lài)性極小。Rosow[5]認(rèn)為布托啡諾能緩解重度疼痛，并認(rèn)為布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)一般不會(huì)引起興奮。由于布托啡諾有鎮(zhèn)靜的作用，所以我們?cè)趪g(shù)期使用相當(dāng)有好處。本研究實(shí)驗(yàn)觀察到，B組患者在麻醉蘇醒期間安靜合作，躁動(dòng)的程度低，很好的降低了交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，且與S組的躁動(dòng)的發(fā)生率比較明顯降低，同時(shí)兩組患者VAS評(píng)分無(wú)明顯不同。提示在手術(shù)結(jié)束前給予布托啡諾20μg/kg，不延遲患者的蘇醒，在不超過(guò)最大劑量2mg時(shí)應(yīng)用，安全有效。

[1]Fong HK，Sands LP，Leung JM．The role of postoperative analgesia indelirium and cognitive decline in elderly patients：a systematic review[J]．Anesth Analg，2006，102(4)：1255－1266.

[2]周全軍,張小名,姚尚龍.布托啡諾復(fù)合羅哌卡因用于術(shù)后硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2006,27(6):24-26.

[3]鄧立琴,丁鳳蘭,劉紅.全麻術(shù)后躁動(dòng)225例分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006（2）:44-46.

[4]蔣新，朱琳.信息支持對(duì)全麻后留置尿管患者蘇醒期躁動(dòng)的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，34(8):97-98.

[5]Rosow CE. Butorphanol in perspective [J]. Acute Care, 1988, 12(1):2-7.