林 青 曾 芳

中山大學(xué)附屬一院黃埔院區(qū)，廣東廣州510700

藥物治療是患者治病康復(fù)過程中的重要手段,但每年約有7%的住院患者因各種原因引起的用藥錯誤受到不同程度的傷害[1]。在現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的情況下因為藥品的不科學(xué)合理的使用以及各種不當(dāng)?shù)牟僮鞫鴮?dǎo)致的醫(yī)患糾紛越來越嚴(yán)重,科學(xué)合理用藥以及規(guī)范操作已經(jīng)引起了社會各界的廣泛關(guān)注。為減少醫(yī)患糾紛提高住院病人臨床用藥的安全性,現(xiàn)將臨床用藥安全及臨床規(guī)范操作作為2011年護(hù)理部目標(biāo)考核的重要內(nèi)容之一,經(jīng)過1年多的努力已經(jīng)取得了明顯的效果。

1 臨床資料

經(jīng)過對2010年和2011年該院發(fā)生用藥錯誤各種病理的整理，發(fā)現(xiàn)2010年該院發(fā)生用藥錯誤51例次,占所有護(hù)理不良事件的39%。而2011年用藥錯誤21例，占所有護(hù)理不良事件23%。能取得這樣顯著的效果源于醫(yī)院通過相關(guān)人員專門對住院病人臨床用藥各環(huán)節(jié)存在的安全隱患進(jìn)行了篩查討論,并且建立和完善了住院病人安全用藥管理制度、藥品管理制度等,規(guī)范了各環(huán)節(jié)的操作。2010年與2011年用藥錯誤比較見表1。

表1 2009年與2010年用藥錯誤發(fā)生率比較

2 臨床用藥安全隱患分析

2.1 病區(qū)備用藥貯藏中的安全隱患

2.1.1 未嚴(yán)格按照藥物的儲存要求放置藥物藥品的儲存要求條件包括：適宜的溫度（根據(jù)《藥典》規(guī)定：低溫冷藏一般要求2～10℃，陰涼處為8～20℃，常溫保持在0～30℃、濕度、光線（有些藥品需要對藥柜的玻璃進(jìn)行黑色噴漆以達(dá)到避光的效果）等因素,很多藥物因為沒有按其性質(zhì)用科學(xué)合理的方法儲存而導(dǎo)致其失效甚至引起患者的不良反應(yīng)。例如維生素類、噻嗪類、喹諾酮類等要避光貯存;鴉膽子油乳注射液、胰島素注射液及醋酸奧曲肽注射液等要求冰箱貯存2～8℃,避光,避免冷凍。而門冬胰島素注射液等未使用時應(yīng)冷藏予2～8℃,不可冷凍,正常使用后不要放入冰箱,可在室溫(不超過30℃)存放4周。如果醫(yī)務(wù)人員對這些藥物的藥質(zhì)不明白，而不能夠科學(xué)合理的儲存，則會導(dǎo)致藥物變性從而發(fā)生不良反應(yīng)。

2.1.2 片劑藥物未按規(guī)定存放一般情況下在各自的病區(qū)都會有自己的藥柜用來儲存一些常用藥品，而這些藥物很多因為取自藥房而沒有包裝或者有效生產(chǎn)期,如果不能夠合理的儲存就能導(dǎo)致藥片潮解變性失效，甚至在過期的情況下給患者用。

2.1.3 病區(qū)藥柜藥品擺放無序沒有按科學(xué)合理的方法來擺放藥品，比如同一藥品不同劑量相鄰擺放,護(hù)士不注意仔細(xì)查對,容易用錯劑量。

2.1.4 藥品有效期規(guī)范不合理在常用藥品的補(bǔ)充過程中新進(jìn)的藥品與原來用剩余的混合在一起，在護(hù)士工作繁忙的情況下，不能夠按照“先出先進(jìn)，近期先用”的原則用藥，因為取藥的方便快捷而忽視了有效期的管理，導(dǎo)致藥品存放過期，甚至將過期的藥品誤讓患者服用而發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2 藥物配制過程中存在的安全隱患

2.2.1 不合理的藥品基數(shù)因為疾病種類的不斷增多，導(dǎo)致醫(yī)療用藥不斷增多，醫(yī)療一級藥品的不斷更新，使臨床常用藥品種類增多，基數(shù)藥品的品種越來越多，卻沒有及時添加更新，以往常用的藥品很少使用或不用，因而沒有及時處理，導(dǎo)致藥品基數(shù)數(shù)量與使用率不符，不僅影響醫(yī)護(hù)人員的工作效率，而且還導(dǎo)致某些藥品被積壓而過期，浪費資源。

2.2.2 同一藥物批號規(guī)格更換頻繁如阿洛西林規(guī)格有1.0g、2.0g，藥劑科進(jìn)藥批次不同,規(guī)格頻繁更換,醫(yī)護(hù)人員在工作繁忙以及沒有仔細(xì)查對的情況下易發(fā)生配藥劑量錯誤。

2.2.3 同一袋輸液中加入藥品種類過多多種藥物被混合在一起會引起液體滲透壓的改變,也更容易產(chǎn)生配伍禁忌。同時,各種藥物同一袋輸注，保證不了每種藥物規(guī)定的給藥速度[2]。

2.2.4 配制過程中的人為因素臨床給藥中存在的問題,有些是因為某些護(hù)士缺乏責(zé)任心和自我約束力，并非是技術(shù)原因或業(yè)務(wù)水平[3]，例如消毒過程中用一個棉簽對多個針頭消毒，一些靜脈輸注的藥品未能夠現(xiàn)用現(xiàn)配，溶解藥物量的計算錯誤等。

2.3 醫(yī)囑處理過程中的安全隱患

2.3.1 醫(yī)護(hù)溝通不暢醫(yī)生未及時開出醫(yī)囑?；蛘唛_出的醫(yī)囑由于護(hù)士的工作繁忙遺忘未能執(zhí)行。

2.3.2 醫(yī)生工作繁忙導(dǎo)致醫(yī)囑錯誤而護(hù)士未能及時發(fā)現(xiàn)錯誤而執(zhí)行醫(yī)囑導(dǎo)致患者的病情不愈甚至惡化。

2.3.3 患者多工作量大，輸液量多，護(hù)理人員少，護(hù)士忙碌而導(dǎo)致加藥，特別是粉針劑藥品未充分溶解即進(jìn)入血管，而導(dǎo)致藥液的質(zhì)量不能夠得到保證。

2.4 醫(yī)囑執(zhí)行過程中的安全隱患

2.4.1 未按藥物說明書規(guī)范給藥有些注射室需要避光而沒有避光，以及一些靜脈注射的藥物未能現(xiàn)用現(xiàn)配。

2.4.2 未嚴(yán)格按醫(yī)囑規(guī)定用藥一些藥物需要按照生物規(guī)律給藥,如腎上腺皮質(zhì)激素常要求上午8點給藥，卻在下午輸注;口服藥沒有能夠按要求飯前、飯中、飯后服用；以及一些藥物對輸注速度有要求，不能過快也不能過慢。還有一些患者不能夠很好的配合醫(yī)囑而偷吃辛辣食物，或者喝酒等。

2.4.3 未嚴(yán)格遵守查對制度例如沒有嚴(yán)格執(zhí)行身份確認(rèn)制度而導(dǎo)致用藥對象錯誤,未嚴(yán)格執(zhí)雙人核對制度而致某些血活性藥物微泵用藥速度5mL/h而誤用成50mL/h。劑量核對錯誤。

2.4.4 護(hù)患溝通不到位有時候因為患者外出就醫(yī)，或者醫(yī)護(hù)人員工作繁忙而兩者之間缺乏溝通導(dǎo)致患者漏服藥物現(xiàn)象的。

據(jù)WHO有關(guān)報告，全球有近1/7患者死于不合理用藥。據(jù)我國相關(guān)統(tǒng)計，抗菌藥物在我國醫(yī)院的應(yīng)用率為60%～80%，而我國每年有20萬人死于ADR，其中40%死于抗菌藥物的濫用[4]。所以，臨床用藥不但要求對疾病的治療作用，同時還需減少ADR的發(fā)生。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立健全臨床用藥安全管理制度

3.1.1 組建全新的管理組織由以下人員構(gòu)成該組織，院長擔(dān)任組長，藥劑科32人、醫(yī)務(wù)處5人，護(hù)理部5人，信息處3人，涵蓋各科室，構(gòu)成了網(wǎng)狀金字塔結(jié)構(gòu)，整個覆蓋了全院用藥監(jiān)督管理范圍。該組織的主要職責(zé)包括藥品供應(yīng)、臨床藥學(xué)、藥品檢驗、制劑生產(chǎn)、科研教育五個方面，其最終目的是通過對患者提供藥學(xué)服務(wù)，而提高患者的生命質(zhì)量。而其主要職責(zé)是以服務(wù)患者為中心，通過臨床藥學(xué)技術(shù)促進(jìn)各科室科學(xué)合理用藥的藥學(xué)新型服務(wù)、藥品管理工作。具體職責(zé)包括組織管理、技術(shù)管理、部門管理、信息管理、物資管理、經(jīng)濟(jì)管理、質(zhì)量管理、人員考核等[5]。

3.1.2 藥劑科建立新品種藥物的發(fā)布規(guī)定當(dāng)購進(jìn)新藥時，需在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布藥品的相關(guān)信息，并且通知醫(yī)護(hù)人員以及發(fā)放藥品說明書。

3.1.3 認(rèn)真落實查對制度醫(yī)院對身份確認(rèn)制度，查對制度，醫(yī)囑執(zhí)行制度，醫(yī)囑計算機(jī)輸入制度以及口頭醫(yī)囑錄入制度進(jìn)行了重新的完善和制定。例如在進(jìn)行錄入醫(yī)囑執(zhí)行過程中須兩人查對,醫(yī)囑班班查對,每日總查對,護(hù)士長及科內(nèi)相關(guān)人員對護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑過程進(jìn)行全程監(jiān)督檢查和質(zhì)量控制,護(hù)士長組織人員進(jìn)行定期抽查,對遇到臨床用藥環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題,未產(chǎn)生后果的醫(yī)護(hù)人員實行不懲罰、不責(zé)備原則,而是及時通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行藥物不良反應(yīng)登記,護(hù)士長及時將藥品不良反應(yīng)錄入計算機(jī)并且發(fā)布,每月科內(nèi)、護(hù)理部及醫(yī)院組織相關(guān)人員進(jìn)行各種護(hù)理不良事件及意外事件包括藥物不良反應(yīng)等討論、分析,并進(jìn)行整改。

3.2 病區(qū)備用藥存放改進(jìn)措施

對全院的藥柜進(jìn)行規(guī)格的統(tǒng)一,備用藥存放采用5S管理方法。針對各科室病情的特點備放常用藥品。靜脈、內(nèi)服、外用、毒麻藥等分別定位,分開放置。嚴(yán)格按失效期先后排列,左進(jìn)右出。對于一些高危藥品不僅要進(jìn)行醒目顏色的標(biāo)注還要與其他常規(guī)藥品進(jìn)行分開存放,如10%氯化鉀液外貼紅色標(biāo)簽、10%氯化鈉液外貼藍(lán)色標(biāo)簽、25%硫酸鎂外貼黃色標(biāo)簽等，中英文對照表和藥物的簡寫對照表，方便護(hù)士的查對。

3.3 規(guī)范藥物配置操作技術(shù)

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的教育工作，使他們認(rèn)識到細(xì)節(jié)決定一切。當(dāng)對藥物有疑問或者發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時需隨時進(jìn)行電話詢問或者網(wǎng)上查詢,并在醫(yī)院網(wǎng)站適時發(fā)布藥品信息。在醫(yī)院計算機(jī)信息系統(tǒng)中,隨時可查詢藥物相關(guān)知識,醫(yī)院及科室定期組織人員學(xué)習(xí)藥物新知識,有效提高了護(hù)士工作效率,保證病區(qū)藥物配制質(zhì)量。加強(qiáng)監(jiān)督,護(hù)部、科護(hù)士長、護(hù)士長定期檢查病區(qū)護(hù)士藥物配制情況,發(fā)現(xiàn)藥物配置不當(dāng)或者錯誤應(yīng)予指出甚至否決。

3.4 嚴(yán)格按醫(yī)囑規(guī)定用藥

保證合理的給藥間隔時間和合理控制給藥速度：適宜的給藥間隔時間應(yīng)與該藥物的半衰期近似,給藥間隔時間過短或過長,易致藥物蓄積或達(dá)不到治療效果[6]。有效合理安排輸液順序,在輸液瓶簽和輸液執(zhí)行單上明確注明給藥時間,制定優(yōu)先輸液原則,靜脈注射的藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。對于有些對輸入速度有嚴(yán)格要求的藥物需要兩個人同時配合而控制速度。為防止漏用藥物,對患者未能按時服下的藥物,全院統(tǒng)一制作了警示標(biāo)識,統(tǒng)一容器,統(tǒng)一安放位置,接班人員要常規(guī)檢查容器內(nèi)是否有未能按時服的藥物。

3.5 管理方法改進(jìn)前后病區(qū)各類藥品的合格情況

管理方法改進(jìn)后，麻醉藥品、搶救藥品、常用針劑、口服藥、外用藥的合格率分別達(dá)到了100.0%、100.0%、96.6%、96.6%、100.0%。見表2。

表2 管理方法改進(jìn)前后病區(qū)各類藥品的合格情況[n(%)]

4 討論

目前對于改善安全用藥，合理用藥在我國的道路還很長，需要各界的支持與努力。跟世界其他發(fā)達(dá)國家相比我國的藥品安全預(yù)警相對落后，而且我國的藥品不良事件有其自己的特征，例如中西藥合用引起的不良反應(yīng)，各種假的中藥造成的藥物不良反應(yīng)。所以說在我國建立具有自己特色的藥物安全預(yù)警急迫而艱巨，需各界人士的支持與努力。而藥物分析技術(shù)是藥物安全預(yù)警中不可缺少的分析判斷手段,對于早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防藥物不良事件的發(fā)生,將不良事件的危害降至最低有重要作用。我們堅信在不遠(yuǎn)的未來符合中國自己特色，在現(xiàn)代化的藥物分析技術(shù)支持下的藥物安全預(yù)警體系會建立起來。

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[2]爨秀芳.護(hù)士臨床用藥的安全管理[J].解放軍護(hù)理雜志，2008,4(25):38.

[3]呂彩霞,藺桂芳.臨床靜脈給藥中的安全隱患調(diào)查分析及對策[J].中國實用護(hù)理雜志，2005（15）：3-5.

[4]郭冬梅.我國抗感染藥物市場現(xiàn)狀分析[J].中國藥房,2004,15(9):528.

[5]謝金州.藥品不良反應(yīng)與監(jiān)測[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004:52.

[6]解靜,高愛平.正確掌握合理用藥的最佳時間[J].中華臨床防治醫(yī)學(xué)雜志,2006,1(2):45.