□ 鄭建萍 ZHENG Jian-ping 徐忠飛 XU Zhong-fei 許玲嬌 XU Ling-jiao 毛建芬 MAO Jian-fen 鄭巧燕 ZHENG Qiao-yan 曹笑宵 CAO Xiao-xiao 潘昊 PAN Hao 毛衛(wèi)華 MAO Wei-hua

我院是一家地區(qū)綜合性三級(jí)醫(yī)院，業(yè)務(wù)量大，疑難危重病人多，有時(shí)僅憑入住科室不能解決所有醫(yī)療問(wèn)題，需要其他科室協(xié)助，也就是科室間普通會(huì)診，它是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要手段。但在臨床實(shí)際工作中，普遍存在科室間會(huì)診不及時(shí)，曾有研究表明，某大型醫(yī)院科室間會(huì)診48小時(shí)完成率僅61.5%[1]。筆者醫(yī)院會(huì)診制度明確規(guī)定普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，本文收集了醫(yī)院2010年11月20日至12月15日共217人次普通科室間會(huì)診及時(shí)性，發(fā)現(xiàn)及時(shí)完成會(huì)診的只有126人次，普通科室間會(huì)診及時(shí)率只有58.06%，各科室醫(yī)務(wù)人員和病人對(duì)會(huì)診的及時(shí)性存在普遍的不滿。我們運(yùn)用六西格瑪方法對(duì)提高科室間普通會(huì)診及時(shí)性進(jìn)行探索和研究，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

項(xiàng)目?jī)?nèi)容與方法

根據(jù)六西格瑪?shù)睦碚摵脱芯糠椒?，通過(guò)定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制5個(gè)步驟，展開(kāi)項(xiàng)目活動(dòng)，分別找出流程的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)，分析影響質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)的主要因素，制定解決問(wèn)題和控制問(wèn)題的措施。項(xiàng)目數(shù)據(jù)采用MiniTab統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.定義。根據(jù)項(xiàng)目涉及的主要范圍，我們成立項(xiàng)目小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)處、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科、信息中心等人員；根據(jù)醫(yī)院的會(huì)診工作制度我們定義科室間普通會(huì)診超過(guò)24小時(shí)為缺陷；項(xiàng)目目標(biāo)是將普通科室間會(huì)診及時(shí)率提高到90%以上。

2.測(cè)量。根據(jù)目前的會(huì)診流程做出了當(dāng)前的流程圖（見(jiàn)圖1）；通過(guò)項(xiàng)目組成員的頭腦風(fēng)暴分析科室間普通會(huì)診不及時(shí)的原因并繪制因果圖（魚骨圖）（見(jiàn)圖2）。

圖1 科間普通會(huì)診流程圖

圖2 科間普通會(huì)診不及時(shí)因果分析圖

通過(guò)與8個(gè)臨床科室的醫(yī)護(hù)人員的訪談及項(xiàng)目組成員的討論，確定對(duì)魚骨圖中分析的可能對(duì)科室間會(huì)診及時(shí)性產(chǎn)生較大影響的因素設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)采集表，包括是否點(diǎn)名會(huì)診，是否節(jié)假日，值班醫(yī)生是否有會(huì)診資格，當(dāng)日病房是否有相關(guān)專科醫(yī)生，當(dāng)日會(huì)診病人是否大于5人等信息，連續(xù)收集我院2010年11月20日至12月15日共217人次普通科室間會(huì)診及時(shí)性，發(fā)現(xiàn)會(huì)診時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的有91人次，普通科室間會(huì)診不及時(shí)率有41.94%，及時(shí)率僅58.06%。

3.分析

3.1 改進(jìn)前流程能力分析：改進(jìn)前Z值為1.7，有較大的改進(jìn)空間。

3.2 確定主要因素。根據(jù)測(cè)量階段收集的數(shù)據(jù)采用MiniTab軟件分別對(duì)是否點(diǎn)名會(huì)診，是否節(jié)假日，值班醫(yī)生是否有會(huì)診資格，當(dāng)日病房是否有相關(guān)?？漆t(yī)生，當(dāng)日會(huì)診病人是否大于5人，科室是否有相應(yīng)的會(huì)診制度等9個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行帕累托圖分析，發(fā)現(xiàn)是否節(jié)假日，值班醫(yī)生是否有會(huì)診資格，當(dāng)日病房是否有相關(guān)?？漆t(yī)生，科室是否有相應(yīng)的會(huì)診制度，會(huì)診超時(shí)有無(wú)監(jiān)控，科室是否通知會(huì)診醫(yī)生等6個(gè)因素占到缺陷數(shù)的90%以上，因此作為重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容，具體分析如下：（1）節(jié)假日時(shí)，很多科室由于醫(yī)生少，值班醫(yī)生一般兼門診，有會(huì)診時(shí)無(wú)法及時(shí)完成。（2）由于醫(yī)院建院時(shí)間不久，人員緊張，各科室會(huì)診一般由值班醫(yī)生完成，值班醫(yī)生如果沒(méi)有會(huì)診資格，沒(méi)有相應(yīng)的制度規(guī)定由誰(shuí)會(huì)診，導(dǎo)致會(huì)診不及時(shí)。（3）醫(yī)院有一部分病區(qū)由兩個(gè)或兩個(gè)以上?？平M成，由于人員的關(guān)系，各?？漆t(yī)生共同承擔(dān)病區(qū)值班，如果相關(guān)專科當(dāng)日沒(méi)有值班醫(yī)生，相應(yīng)?？频臅?huì)診無(wú)人落實(shí)，導(dǎo)致會(huì)診不及時(shí)。（4）醫(yī)院會(huì)診制度對(duì)一些具體的問(wèn)題沒(méi)有做出相應(yīng)的規(guī)定，科室執(zhí)行時(shí)無(wú)據(jù)可依，由每個(gè)醫(yī)生自覺(jué)完成會(huì)診任務(wù)，導(dǎo)致一些醫(yī)生對(duì)會(huì)診不重視；有些科室會(huì)診工作量大，如心內(nèi)科等，醫(yī)生需要花很多時(shí)間完成會(huì)診，但會(huì)診不算工作量，醫(yī)生會(huì)診積極性下降，導(dǎo)致會(huì)診不及時(shí)。（5）醫(yī)院職能部門對(duì)會(huì)診超時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)控有難度，沒(méi)有具體的監(jiān)控措施，沒(méi)有獎(jiǎng)罰規(guī)定，會(huì)診超時(shí)無(wú)人監(jiān)控，導(dǎo)致會(huì)診不及時(shí)。（6）各科室會(huì)診單放置不規(guī)范，沒(méi)有固定放置位置，接收會(huì)診單后隨意放置，又未及時(shí)通知醫(yī)生，造成會(huì)診單丟失，導(dǎo)致會(huì)診不及時(shí)。

4.改進(jìn)

4.1 針對(duì)以上分析情況，起草試行《臺(tái)州市中心醫(yī)院院內(nèi)會(huì)診實(shí)施細(xì)則》，細(xì)則明確規(guī)定了院內(nèi)會(huì)診的定義、會(huì)診的分類，邀請(qǐng)醫(yī)生、會(huì)診醫(yī)生資格、會(huì)診的操作流程、會(huì)診的義務(wù)和責(zé)任、會(huì)診報(bào)酬、獎(jiǎng)罰規(guī)定等，規(guī)范了全院醫(yī)生的會(huì)診行為，提高了會(huì)診制度的可操作性。

4.2 落實(shí)各種監(jiān)控措施，實(shí)施對(duì)會(huì)診超時(shí)的監(jiān)控。（1）設(shè)計(jì)使用“院內(nèi)會(huì)診憑證”，會(huì)診醫(yī)生完成會(huì)診后由邀請(qǐng)科室簽字確認(rèn)，會(huì)診超時(shí)科室及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。（2）落實(shí)提醒職責(zé)。由住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)會(huì)診提醒工作；節(jié)假日醫(yī)生兼門診時(shí)，如有會(huì)診，由主班護(hù)士通知醫(yī)生；接收會(huì)診單的護(hù)士負(fù)責(zé)通知會(huì)診醫(yī)生；住院醫(yī)生值班時(shí)接到會(huì)診單，主動(dòng)通知本組上級(jí)醫(yī)生，并提醒上級(jí)醫(yī)生及時(shí)完成會(huì)診。（3）醫(yī)務(wù)處定期不定期檢查會(huì)診細(xì)則落實(shí)情況。會(huì)診細(xì)則開(kāi)始實(shí)施時(shí)，每半個(gè)月由專人檢查各科室會(huì)診是否超時(shí)，兩個(gè)月后每月檢查一次，并在院周會(huì)中通報(bào)檢查情況。

4.3 會(huì)診單固定位置放置，避免遺失造成會(huì)診超時(shí)。由項(xiàng)目組統(tǒng)一制作會(huì)診單標(biāo)簽，一式二份發(fā)放到每個(gè)科室；項(xiàng)目組聯(lián)系后勤處為每個(gè)科室打好掛板夾的釘子；由科室護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)用統(tǒng)一的板夾，作為會(huì)診單專用板夾。

4.4 改進(jìn)后流程如下：

圖3 改進(jìn)后科室間會(huì)診流程

表1 3W1H控制計(jì)劃

結(jié)果

收集了 2011年3月30日至2011年4月18日期間全院各科室主班登記的科室間普通會(huì)診病人77人次，其中會(huì)診超時(shí)6人次，會(huì)診及時(shí)率由58.06%提高到92.21%，Z值從1.70升到2.92；改進(jìn)前后統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示P值小于0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 改進(jìn)前后會(huì)診及時(shí)性比較

討論

院內(nèi)科室間會(huì)診管理是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，主要包括及時(shí)性和有效性，根據(jù)我們前期分析，發(fā)現(xiàn)及時(shí)性問(wèn)題比較突出，因此本文通過(guò)應(yīng)用六西格瑪?shù)姆椒ㄌ岣呖剖议g普通會(huì)診的及時(shí)性。通過(guò)研究，會(huì)診及時(shí)率由58.06%提高到92.21%，病人滿意度提高，取得了明顯效果，體現(xiàn)了六西格瑪具有卓越的管理效益[2]，具體表現(xiàn)在以下幾方面。

1.六西格瑪是一種過(guò)程管理方法。六西格瑪從流程的開(kāi)始就對(duì)質(zhì)量進(jìn)行控制，是一種過(guò)程質(zhì)量管理方法[3]?？剖议g會(huì)診不及時(shí)是現(xiàn)行科室間會(huì)診管理存在的主要問(wèn)題之一[4]。本課題從醫(yī)院的實(shí)際出發(fā)，從會(huì)診的流程入手，通過(guò)層層分析，除了一些共性的原因外，尋找到本院一些會(huì)診不及時(shí)的個(gè)性原因，并針對(duì)原因采取了針對(duì)性的改進(jìn)措施，通過(guò)對(duì)會(huì)診過(guò)程的質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)會(huì)診不及時(shí)率的明顯下降。

2.六西格瑪體現(xiàn)數(shù)據(jù)說(shuō)話。以往我們?cè)谔幚砉芾淼膯?wèn)題時(shí)，往往采取感性認(rèn)識(shí)的方法，想當(dāng)然的以為，普通科室間會(huì)診不及時(shí)，認(rèn)為是會(huì)診醫(yī)生工作消極怠慢所致，于是采取批評(píng)命令的方式，但通過(guò)數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)事情并非如此；以往評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，也只是看一下百分比是否下降，而現(xiàn)在，我們需要精確的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析評(píng)價(jià)效果。

3.六西格瑪關(guān)注顧客的聲音。會(huì)診不及時(shí)不但讓外部顧客－病人對(duì)醫(yī)院工作產(chǎn)生不滿，還引發(fā)內(nèi)部顧客-醫(yī)務(wù)人員對(duì)會(huì)診工作產(chǎn)生抱怨情緒，造成科室之間、醫(yī)生之間不必要的誤解。本課題正是關(guān)注了顧客的需求，得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視及全院醫(yī)務(wù)人員的積極配合，順利完成了數(shù)據(jù)采集和改進(jìn)措施的落實(shí)，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。

普通科室間會(huì)診流程通過(guò)六西格瑪法改進(jìn)后，并不表示改進(jìn)工作就此結(jié)束，目前有一種趨勢(shì)就是科室間會(huì)診的電子化、信息化管理，有望進(jìn)一步提高會(huì)診及時(shí)性，六西格瑪本身就是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，還需要繼續(xù)努力，持續(xù)變革。因此，下階段將應(yīng)用六西格瑪進(jìn)一步做信息化方面的改進(jìn)。相信若能更好地把六西格瑪方法融入到醫(yī)院醫(yī)療管理中，成為醫(yī)院文化的一部分，這種先進(jìn)的管理方法將會(huì)有更大的發(fā)展空間，獲得更大的收益。

1 聞大翔，陸琳，甘寧，等.基于六西格瑪方法對(duì)優(yōu)化院內(nèi)科室間會(huì)診的研究[J]．中國(guó)醫(yī)院，2009,13(9):8-11

2 Koning H D，Verver J P S，Heuvel J V D，et al.Lean Six Sigma in healthcare[J].Journal of Healthcare Quality，2006,2(28):4-11

3 盧愛(ài)金，徐冰，陳海嘯，等.應(yīng)用六西格瑪管理減少護(hù)理缺陷的做法[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2006,26(1):42-43

4 李大江，鐘彥，文強(qiáng)，等．院內(nèi)科室間會(huì)診管理的探索與實(shí)踐[J]．中國(guó)醫(yī)院管理，2010,30(10):42-43