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        螺旋CT在肝門膽管細胞癌診斷中應(yīng)用價值

        2012-08-16 07:48:22于曉為于明維
        中國實用醫(yī)藥 2012年33期
        關(guān)鍵詞:肝門征象膽總管

        于曉為 于明維

        肝門膽管細胞癌是一種原發(fā)腫瘤,好發(fā)部位是肝門區(qū),起源于左右肝管匯合處膽總管的上皮,占膽總管細胞癌的25%。由于膽管細胞癌缺乏血液供應(yīng),對化療、放療不敏感,所以手術(shù)治療是患者獲得長期生存的唯一選擇。而手術(shù)前對肝門癌部病變做出準確的診斷并清楚其對肝門部膽管、血管的侵犯程度,區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移情況,對手術(shù)方案的制定意義重大。目前螺旋CT檢查是臨床上診斷本病最常用的可靠有效方法。三年來,筆者收集了經(jīng)手術(shù)病理證實的資料相對完整的20例肝門膽管細胞癌病例來探討螺旋CT在其診斷中的應(yīng)用價值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組20例病例均經(jīng)手術(shù)證實。男11例,女9例,年齡30~70歲,平均55歲。所有病例均表現(xiàn)為無痛性虹膜黃染。右上腹不適13例,既往有膽系病變(包括慢性膽系炎癥,膽囊或膽管結(jié)石)7例,均在癥狀出現(xiàn)6~24h就診。

        1.2 影像學(xué)方法 CT檢查采用GE-lightpeed plus4螺旋CT掃描機,掃描參數(shù)為120kV,280ma,0.8s/360°。檢查前口服800~1000ml水充盈胃腸。使用高壓注射器(Medrad公司)以3~5 mi/s的速度經(jīng)脈注射優(yōu)維顯(300 nig I/l)75~100ml后分別在15~25s及60~70s作螺距1∶1,層厚8 mm的掃描及延遲4 mm病灶區(qū)域連續(xù)掃描。掃描范圍上界自膈頂起,下界至于第三腰椎下緣(胰頭鉤突)。

        1.3 觀察內(nèi)容 通過對本組20例肝門部膽管細胞癌的患者進行CT平掃和增強掃描的表現(xiàn),重點觀察腫瘤的形態(tài)特征、肝內(nèi)膽管擴張的范圍、程度及血管的侵犯情況,旨在探討螺旋CT對肝門部膽管細胞癌的臨床應(yīng)用價值和局限性。

        2 結(jié)果

        2.1 組織學(xué)分型 腺癌11例,鱗癌9例。左肝內(nèi)膽管近端7例,其左肝內(nèi)膽管擴張明顯;右肝內(nèi)膽管近端3例;膽總管10例,左右肝內(nèi)膽管均擴張,且粗細不均,迂曲不規(guī)則。表現(xiàn)為腫塊改變7例,管壁增厚管腔狹窄9例。腔內(nèi)生長型2例,有2例平掃和增強均未見明顯腫塊。

        2.2 CT表現(xiàn) 參照病理學(xué)分型,根據(jù)CT上所見將病灶形態(tài)表現(xiàn)分為三種類型。腫塊型7例,表現(xiàn)為肝門部孤立的軟組織腫塊伴管壁增厚,遠端膽管擴張;浸潤狹窄型9例,肝總管即左右肝內(nèi)膽管近端管壁不規(guī)則增厚,局限性管狹窄;腔內(nèi)生長型2例,表現(xiàn)為腔內(nèi)的充盈缺損伴膽管擴張,有2例平掃和增強未見明顯腫塊。肝門部結(jié)構(gòu)不清、肝十二指腸胰頭區(qū)淋巴結(jié)影6例,后腹膜主動脈旁淋巴結(jié)4例,膽系結(jié)石7例,肝臟見轉(zhuǎn)移灶4例,腹水征象3例,右腎上腺結(jié)節(jié)灶及胰頭低密度影各1例。

        CT平掃腫塊表現(xiàn)為略低密度,與肝門靜脈及相鄰肝組織分界不清,腫瘤為不規(guī)則分葉10例,呈圓形或橢圓形6例,7例在擴張的膽管內(nèi)見到軟組織塊影。增強掃描4例腫瘤早期無明顯強化,7例表現(xiàn)為邊緣輕度強化,延遲后強化逐漸明顯,呈持續(xù)性。3例腫瘤區(qū)見線條狀強化影,3例呈均勻一致性強化,1例僅表現(xiàn)為早期的輕中度強化,延遲后無明顯強化。

        CT平掃(A、B)示肝內(nèi)膽管明顯擴張,肝左葉膽管內(nèi)可見高密度結(jié)石影,肝左葉近肝門區(qū)可見不規(guī)則低密度影;

        增強掃描(C、D)病灶呈輕度不均勻強化,腹膜后未見腫大淋巴結(jié)影。

        3 討論

        3.1 肝門區(qū)膽管細胞癌病例分型和臨床意義 膽管細胞癌病理上分為3型,腫塊型、管壁浸潤型和腔內(nèi)生長型,而肝區(qū)膽管癌多呈現(xiàn)管壁浸潤型。依據(jù)這種分型,有效切除病變后,不同類型者生存率存在一定的差異,故影像學(xué)檢查要求清楚顯示病變本身的直接征象,即膽管病變的特點和范圍,才能用于指導(dǎo)手術(shù)和介入治療的實施。既往CT技術(shù)對肝門區(qū)膽管細胞癌的診斷,因空間分辨率較低,僅通過間接征象和極少數(shù)直接征象的綜合分析對梗阻的部位,病變良惡性進行判斷,而對病變的特點和范圍則缺乏直觀和明確的判斷,當能夠觀察到直接征象時,往往腫瘤已經(jīng)發(fā)展到一定的程度,出現(xiàn)了鄰近組織和器官的浸潤往往失去手術(shù)的機會,切除率在20%以下。對于早期病變,由于間接征象出現(xiàn)較晚,對直接征象的觀察,則更為重要。因此,直接征象和累及范圍的判斷,應(yīng)是影像學(xué)觀察的重點。

        3.2 螺旋CT技術(shù)進展和診斷膽管細胞癌的應(yīng)用 近幾年來,螺旋CT掃描速度加快,空間分辨率提高,獲得超薄層掃描已接近各向同性的容積數(shù)據(jù),加上各種后處理技術(shù)的完善,使得膽管細胞癌CT直接征象的顯示不但成為可能,而且在技術(shù)方面也比較快捷和方便。特別是螺旋CT的無間隔掃描使得形態(tài)學(xué)特點也易于顯示,提高了術(shù)前診斷的準確性,尤其對腫瘤的形態(tài)部位、大小、肝內(nèi)膽管有無擴張、擴張程度及局部淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移等方面的顯示占有極大的優(yōu)勢。同時對決定術(shù)前可行性或其他方法的運用,具有重大的決策意義。

        肝門部膽管細胞癌的CT表現(xiàn):肝門部膽管癌起源于主肝管,累及左右肝管和肝總管近端1cm的范圍,腫物呈硬塊浸潤生長。由于肝總管和左右肝管直徑小,根據(jù)腫瘤所在的部位不同及病程的長短均可出現(xiàn)不同程度、不同范圍的膽管擴張。臨床上出現(xiàn)進行性加重的黃疸。而境界較清楚的腫塊,不均勻的進行性強化,明顯的肝內(nèi)膽管擴張,肝葉萎縮,肝段的門脈分支閉塞是肝門部膽總管的主要特點。

        CT對發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的意義:有人報道腫瘤位于黏膜層時即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的達60%,而且其發(fā)生率隨腫瘤侵犯深度增加而上升。本組膽管細胞癌轉(zhuǎn)移病例,區(qū)域淋巴結(jié)腫大10例,占50%,主要分布在肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶、胰頭周圍、腹主動脈旁。值得一提的是胰腺周圍尤其是胰頭區(qū)淋巴結(jié)腫大融合成團酷似胰頭癌的CT表現(xiàn),易于誤診,CT術(shù)前診斷有一定的難度,病變的進展往往比CT表現(xiàn)更進一步。因此,我們應(yīng)注意從CT檢查結(jié)果預(yù)測實際病程的發(fā)展以提供給臨床醫(yī)生,以便制定相應(yīng)的治療方案。膽管癌的肝浸潤較常見,據(jù)報道約見于30%病例。

        我們對腫瘤的局部侵犯將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行CT、手術(shù)及病理對照分析,發(fā)現(xiàn)不管是腫瘤的壁外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,CT陽性檢出的特異性均較高;另一方面,CT雖對腫瘤壁外侵犯及淋巴結(jié)檢出的敏感性較低,無法確定腫瘤對肝內(nèi)膽管的浸潤范圍,但CT對腫瘤實質(zhì)性臟器的轉(zhuǎn)移、腫瘤局部侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出具有高特異性,所以一旦CT發(fā)現(xiàn)腫瘤這些晚期征象,則陽性可信度極高。此時常有利于制定合理的治療方案。

        綜上所述,螺旋CT在肝門部膽管細胞癌的診斷中有很大的實用價值。

        [1]羅行中.肝內(nèi)膽管細胞的CT表現(xiàn).中國醫(yī)學(xué)計算機雜志,1988:31-39.

        [2]嚴宗偉,張向群,彭劍鋒.周圍型膽管細胞癌的動態(tài)螺旋CT診斷.中國CT和MRI雜志,2007,5﹙2﹚:32-33.

        [3]沈宣文.螺旋CT在肝內(nèi)膽管細胞癌診斷中的價值探討.中國CT 和 MRI雜志,2007,4(20):57-58.

        [4]李子平,鄭可國,許達生膽管細胞癌的CT診斷.中華放射學(xué)雜志,1997,31 ﹙12〕:825-829.

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