任從才 高新躍 彭粵 陳蕾 張欣

麻醉深度評(píng)估對(duì)于麻醉的整體監(jiān)測(cè)具有重大的意義。理想的麻醉深度監(jiān)測(cè)應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和刺激反應(yīng)程度等內(nèi)容，麻醉過(guò)淺會(huì)導(dǎo)致術(shù)中知曉，可能對(duì)患者造成嚴(yán)重的精神和心理刺激，麻醉過(guò)深可能會(huì)加重圍術(shù)期循環(huán)抑制，導(dǎo)致藥物蓄積等原因造成的麻醉復(fù)蘇前蘇醒延遲等風(fēng)險(xiǎn)，臨床實(shí)踐中應(yīng)該努力避免麻醉過(guò)淺及過(guò)深造成的危害。本研究比較七氟烷吸入麻醉下Narcotrend指數(shù)與聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)在麻醉誘導(dǎo)期、外科手術(shù)期、麻醉蘇醒期的麻醉深度監(jiān)測(cè)的精確性、靈敏性和穩(wěn)定性，尋找出較好的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1 材料和方法

1.1 一般資料 患者75例，年齡18～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，擇期行腹部非腹腔鏡手術(shù)，排除心血管疾病、肝腎功能障礙、神經(jīng)精神疾病、聽(tīng)力障礙者。所有患者無(wú)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史，血電解質(zhì)、血漿白蛋白術(shù)前糾正到正常范圍，未使用過(guò)可能影響神經(jīng)肌肉功能的藥物。

1.2 試驗(yàn)分組 所有患者隨機(jī)分為3組，Narcotrend監(jiān)測(cè)組(NⅠ組，n=25)，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)監(jiān)測(cè)組(AAⅠ組，n=25)，Narcotrend監(jiān)測(cè)與聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)聯(lián)合監(jiān)測(cè)組(NA組，n=25)。

1.3 儀器和設(shè)備 本研究中儀器和設(shè)備包括:多功能監(jiān)護(hù)儀(Ohmeda-Detex，GE)、多功能麻醉機(jī)(Drager，德國(guó))麻醉意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀(NARCOTREND-COMPACT，瑞士)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(A-LINE，丹麥)、肌松監(jiān)測(cè)儀(TOF-WatchRSX，Organon)等。

1.4 試驗(yàn)流程 所有患者術(shù)前禁食禁飲8h以上，不使用麻醉前藥物。入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀和麻醉機(jī)，持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈博氧飽和度(SpO2)、呼吸(R)、心電圖(ECG)、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)、七氟烷濃度(吸入濃度、呼出濃度、MAC值)。所有患者七氟烷吸入誘導(dǎo)和維持，聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉(血漿濃度4～6 μg/L)，不使用丙泊酚等靜脈麻醉藥。全程監(jiān)測(cè)麻醉深度，術(shù)中維持NI在D～E之間、AAI在10～30之間，同時(shí)監(jiān)測(cè)肌松強(qiáng)度(順本磺酸阿曲庫(kù)銨)，術(shù)中TOF為0。手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入麻醉藥，待自主呼吸恢復(fù)，肌顫觸恢復(fù)85%以上時(shí)撥出氣管導(dǎo)管。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)中、誘導(dǎo)后、插管前、插管后2min、外科手術(shù)刺激、氣管撥管前、氣管撥管后2 min、蘇醒期與七氟烷MAC值對(duì)應(yīng)的NI指數(shù)、AAI指數(shù)、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、TOF值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)于定量數(shù)據(jù)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)，組間比較用單因素方差分析;對(duì)于等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者NI、AAI在插管和撥管時(shí)的變化 如表1所示:與誘導(dǎo)前比較，插管前和插管后的NI和AAI明顯降低，差異有顯著性;與插管前比較，插管后的AAI明顯升高，差異有顯著性(P＜0.05)。

2.2 3組患者手術(shù)期間NI、AAI指數(shù)變化頻數(shù)比較 如表2所示:與AAI比較，NⅠ組和AAⅠ組的NI指數(shù)變化的頻數(shù)在20%～29%區(qū)間內(nèi)明顯較高、指數(shù)變化的總頻數(shù)明顯較高，差異有顯著性(P＜0.05)。

2.3 3組組患者M(jìn)AP變化的頻數(shù) 如表3所示:3組患者M(jìn)AP變化的頻數(shù)無(wú)顯著差異。

表1 3組患者NI、AAI在插管和撥管時(shí)的變化(n=25，±s)

表1 3組患者NI、AAI在插管和撥管時(shí)的變化(n=25，±s)

注:與誘導(dǎo)前比較，插管前和插管后的NI和AAI明顯降低，★P＜0.05、★★P＜0.05;與插管前比較，插管后的AAI明顯升高，▲P＜0.05

NⅠ組 NI 89.3±5.9 41.6±7.3★ 43.8±10.6★84.6±10.2 90.3±11.5 AAⅠ組 AAI 97.3±3.9 19.5±4.3★ 32.7±3.6★▲ 89.9±10.1 95.6±14.2 NA組 NI 88.2±10.3 40.5±9.7★★ 47.6±8.6.5★★ 87.6±7.6 91.2±8.9 NA組 AAI 97.3±3.4 18.1±5.1★★ 31.2±4.2★★▲90.1±9.3 96.0±3.5

表2 3組患者手術(shù)期間NI、AAI指數(shù)變化頻數(shù)比較(次/組，n=25)

表3 三組組患者M(jìn)AP變化的頻數(shù)(次/組，n=25)

3 討論

理想麻醉狀態(tài)是指全身麻醉下無(wú)意識(shí)、無(wú)知曉、無(wú)術(shù)后回憶[1]。麻醉深度監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)滿(mǎn)足如下條件:能顯示知曉前的淺麻醉階段;能精確反映麻醉藥在體內(nèi)的濃度;對(duì)不同刺激模式，尤其是外科手術(shù)刺激敏感;能即時(shí)顯示結(jié)果;能在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下反映所有麻醉藥的麻醉深度;經(jīng)濟(jì)、使用方便。

大量的研究表明，無(wú)論吸入或靜脈麻醉，NI與BIS的相關(guān)性都很好，與吸入麻醉藥呼氣末濃度及催眠鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，如丙泊酚的血漿、效應(yīng)室濃度也有較好的相關(guān)性，是臨床用來(lái)監(jiān)測(cè)臨床麻醉和催眠深度的有效指標(biāo)[2]。Kreuer等[3]比較丙泊酚麻醉時(shí)應(yīng)用NI、BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度，NI、BIS與丙泊酚濃度有相關(guān)性，對(duì)丙泊酚效應(yīng)室濃度的預(yù)測(cè)概率相似。Schmidt等[4]在丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉時(shí)應(yīng)用NI、BIS、腦電波和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)麻醉深度，結(jié)果顯示NI預(yù)測(cè)概率＞0.9，認(rèn)為臨床評(píng)估麻醉深度時(shí)NI優(yōu)于其他方法。

聽(tīng)覺(jué)是全身麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中最晚消失及最早恢復(fù)的感觀，并且聽(tīng)覺(jué)的消失是隨著麻醉深度的加深逐漸被抑制的，故使得采用監(jiān)測(cè)AAI的數(shù)值變化來(lái)反映麻醉深度和覺(jué)醒狀態(tài)成為可能。隨著麻醉的加深，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(AEP)波形的振幅降低，潛伏期延長(zhǎng)，呈現(xiàn)出有規(guī)律的變化，將監(jiān)測(cè)到的這種變化進(jìn)行量化即得到AAI，通常以0～100表示，其數(shù)值越高代表麻醉越淺或越清醒，通常認(rèn)為AAI在60以上為清醒、40～60為睡眠狀態(tài)、30～40為淺麻醉、30以下為臨床麻醉狀態(tài)。AAI反映了皮層興奮性和皮層下結(jié)構(gòu)包括脊髓和腦干的興奮程度，涵蓋了切皮、插管等傷害性刺激的上傳徑路，這個(gè)特點(diǎn)使它作為機(jī)體對(duì)傷害性刺激反應(yīng)的指標(biāo)更為可靠。Dio等[5]研究表明，在切皮反應(yīng)的預(yù)測(cè)方面，AAI優(yōu)于腦電雙頻指數(shù)(BIS)。閻焱等[6]認(rèn)為AAI對(duì)全身麻醉插管術(shù)后后重癥監(jiān)護(hù)(PACU)患兒意識(shí)恢復(fù)的判斷是有效的，其對(duì)拔管刺激的變化與血流動(dòng)力學(xué)的變化相一致。

從結(jié)果中可以觀察到麻醉誘導(dǎo)插管前與插管后的比較，AAI插管前后結(jié)果有顯著性差異(P＜0.05)，而NI結(jié)果插管前后無(wú)明顯改變(P＞0.05)，說(shuō)明AAI能及時(shí)精確的反應(yīng)插管所致的應(yīng)激反應(yīng)，此時(shí)患者仍處于較深的麻醉狀態(tài)，因此NI值變化不大。手術(shù)過(guò)程中，AAI與NI指數(shù)均為動(dòng)態(tài)變化。當(dāng)AAI與NI處于臨床麻醉狀態(tài)時(shí)，AAI指數(shù)變化與NI指數(shù)變化趨勢(shì)一致，但AAI變化趨勢(shì)比NI陡直，而NI較為平緩，這在麻醉誘導(dǎo)與蘇醒時(shí)也一致的?；颊逳I變化的總頻數(shù)遠(yuǎn)多于AAI變化的總頻數(shù)，NI與AAI指數(shù)增加或減少20%～29%時(shí)，發(fā)生的頻率最高，同時(shí)二者發(fā)生變化的次數(shù)有顯著差異(P＜0.05)。而NI和AAI指數(shù)增加或減少≥30%時(shí)，二者發(fā)生的頻數(shù)接近一致。從這個(gè)結(jié)果可以推出，在手術(shù)過(guò)程中，麻醉趨勢(shì)指數(shù)的變化遠(yuǎn)比聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位靈敏，可以比較好的反應(yīng)手術(shù)過(guò)程中的意識(shí)狀態(tài)，有效避免淺麻醉和深麻醉。AAI值發(fā)生變化時(shí)，NI都會(huì)相應(yīng)的發(fā)生同樣的趨勢(shì)，提示AAI對(duì)于麻醉深度監(jiān)測(cè)比較精確。

本試驗(yàn)的結(jié)果表明，無(wú)論是NI、AAI還是血壓的變化都不能很好的反應(yīng)機(jī)體的麻醉深度，它們之間有相關(guān)性，也有差異性，對(duì)患者麻醉深度評(píng)估的覆蓋率都不能達(dá)到100%，在目前所有的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀均沒(méi)有達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)的條件下，可以將Narcotrend指數(shù)、腦電雙頻指數(shù)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)、熵指數(shù)、血壓、心率變異性等監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)，有助于更好的判斷麻醉深度及機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[7]。

本研究條件下與Narcotrend比較，AAI用于麻醉深度監(jiān)測(cè)比較精確。

[1]于布為.理想麻醉狀態(tài)與麻醉深度監(jiān)測(cè).現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2006，12:305-307．

[2]KREUER S，BRUHN J，STRACKE C，et al.Narcotrend or bispectral index monitoring during desflurane-remifentanil anesthesia:a comparison with a standard practice protocol．Anesth Analg，2005，101(2):427-434．

[3]Kreuer S，Wilhelm W，Grundmann U，et al.Narcotrend index vereus bispectral index as electmeocephalogarn measures of anesthetic drug effect during propofol anesthesia．Anesth Analg，2004，98:692-697．

[4]Schmidt GN，Bischoff P，Standl T，et al.Narcotrend and biepertralindex monitor are superior to classic electorencephalographic parameters for the assessment of anesthetic states during propofol remifentarnil anesthesia．Anesthesiology，2003，99:1072-1077．

[5]Dio M，Jajraj RJ，Mantzaridis H，et al.Prediction of movement atlaryngeal mask airway insertion:comparison of auditory evoked potential index，bispectral index，spectral edge frequency and medianfrequency．Br J Anaesth，1999，82:206-209．

[6]閻焱，佘守章，許學(xué)兵，等.聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)用于預(yù)測(cè)PACU病人蘇醒和拔管的可行性研究．河北醫(yī)學(xué)，2008，14(8):943-945．

[7]許冰，方才，胡立國(guó).腦電雙頻譜指數(shù)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)作為七氟烷麻醉深度監(jiān)測(cè)的價(jià)值．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，44(4):524-526．