李苑瑛

近年來，隨著人們生活水平提高，對于人流鎮(zhèn)痛要求越來越高，選擇一種有效、安全、方便、經(jīng)濟的鎮(zhèn)痛方法，成為臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。本研究近年來到我院就診的門診要求人流術(shù)患者，行不同的鎮(zhèn)痛方法，在鎮(zhèn)痛效果、宮頸擴張效果及不良反應(yīng)等反面比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2011年6月在我院門診自愿行人流術(shù)的患者308例，年齡18-41歲，要求符合下列要求:停經(jīng)時間少于10周;尿HCG陽性;B超提示宮內(nèi)妊娠。其中瘢痕子宮60例。

1.2 方法 將308例患者分為4組:A組予以丙泊酚靜脈麻醉80例;B組予以鹽酸哌替啶及異丙嗪靜脈鎮(zhèn)痛78例;C組宮頸局部浸潤麻醉76例，D組未用任何麻醉74例。四組患者年齡、經(jīng)產(chǎn)與否、妊娠時間無顯著性差異。A組患者要求術(shù)前禁食水6h，術(shù)中先建立靜脈通路，有專門麻醉師負責麻醉，手術(shù)開始靜脈推注丙泊酚0.2 g，術(shù)中可以根據(jù)情況追加0.2 g，術(shù)畢停藥，患者5～10 min內(nèi)可以清醒。B組患者不需禁食水，術(shù)中仍需建立靜脈通路，推注鹽酸哌替啶50 mg及異丙嗪25 mg，余下鹽酸哌替啶50 mg及異丙嗪25 mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈輸液，推藥后5 min開始手術(shù)，術(shù)畢停止輸液。C組采用2%利多卡因5ml在宮頸旁3點、9點處注射，3 min后開始手術(shù)。D組未用任何麻醉。

1.3 宮頸擴張程度 按手術(shù)情況分為以下3種效果[1]，顯效:術(shù)中順利通過6號擴張器無阻力;有效:通過6號擴張器有輕微阻力;無效:5號擴張器不能通過，需進一步擴張宮頸。

1.4 鎮(zhèn)痛效果 分為以下3種[2]。顯效:術(shù)中能達到完全無痛。有效:訴術(shù)中輕微腹痛。無效:術(shù)中疼痛明顯。

1.5 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 四組擴張宮頸效果 擴張宮頸有效率A組大于B組、C組和D組。A組與C組比較有顯著差異(P＜0.01);B組與C組相比較無顯著差異(P＞0.05)，A組與B組相比較有顯著性差異(P＜0.01)。A組、B組、C組與D組相比較有顯著性差異(P＜0.01)。具體見下表1。

2.2 四組患者鎮(zhèn)痛效果比較 鎮(zhèn)痛效果有效率A組大于B組、C組和D組。A組與C組比較有顯著差異(P＜0.01);B組與C組相比較有顯著差異(P＜0.01)，A組與B組相比較有無顯著性差異(P＞0.05)。A組、B組與D組相比較有顯著性差異(P＜0.01)。詳見表2。

表1 宮頸擴張效果比較(例，%)

表2 鎮(zhèn)痛效果比較(例，%)

2.3 不良反應(yīng)及出血量 A組中無一例出現(xiàn)人流綜合征，有一例出現(xiàn)惡心、嘔吐，出現(xiàn)乏力18例，無感染。B組中無一例出現(xiàn)人流綜合征，出現(xiàn)頭暈、乏力3例，無惡心、嘔吐，無感染。C組中出現(xiàn)人流綜合征1例，惡心、嘔吐2例，無感染。D組中出現(xiàn)人流綜合征2例，惡心、嘔吐3例，無一例感染。四組無一例發(fā)生術(shù)中及術(shù)后大出血。

3 討論

3.1 人工流產(chǎn)時疼痛的機制 人工流產(chǎn)時疼痛主要來源于宮頸的擴張、子宮收縮。術(shù)中對于宮頸和子宮的刺激可以引起迷走神經(jīng)的興奮，釋放大量乙酰膽堿，對心腦血管產(chǎn)生一系列影響。特別是未生育過婦女或第一次分娩為剖宮產(chǎn)患者，宮頸較堅韌，擴張宮頸口過快，可能引起人流綜合征。有資料研究人工流產(chǎn)時鎮(zhèn)痛，減少了人流術(shù)綜合征及并發(fā)癥的發(fā)生，降低因疼痛不能耐受手術(shù)、手術(shù)時間延長及子宮穿孔的危險性[3]。

3.2 宮頸局麻的優(yōu)缺點 宮頸局麻應(yīng)用利多卡因進行宮頸局部組織浸潤麻醉，有效阻斷了擴張宮頸引起的疼痛，使得宮頸擴張更容易，宮頸擴張效果較好。但是它不能阻斷刺激子宮引起的疼痛，總的鎮(zhèn)痛效果較差。

3.3 丙泊酚靜脈麻醉 丙泊酚，其化學名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重患者鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點。適用于麻醉誘導和靜脈全身麻醉的維持，近年來廣泛用于無痛人流術(shù)。丙泊酚靜脈麻醉需建立靜脈通道，準備呼吸氣囊及監(jiān)護設(shè)施，因其應(yīng)用可能會發(fā)生低血壓和短暫性呼吸暫停，所以需麻醉師監(jiān)護下使用。它復(fù)蘇較快，手術(shù)停止后5～10 min患者即可蘇醒，在復(fù)蘇期間，只有少部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐和頭疼。因其良好的鎮(zhèn)痛效果，所以臨床應(yīng)用越來越多。

3.4 鹽酸哌替啶及異丙嗪靜脈鎮(zhèn)痛 鹽酸哌替啶為阿片受體激動劑，是目前最常用的人工合成強效鎮(zhèn)痛藥。其作用類似嗎啡，效力約為嗎啡的1/10～1/8，它為強效鎮(zhèn)痛藥，適用于各種劇痛，如創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、麻醉前用藥，或局麻與靜吸復(fù)合麻醉輔助用藥等。異丙嗪是吩噻嗪類抗組胺藥，也可用于鎮(zhèn)吐、抗暈動以及鎮(zhèn)靜催眠。其鎮(zhèn)靜催眠作用可能由于間接降低了腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的應(yīng)激性。鹽酸哌替啶聯(lián)合異丙嗪組成杜菲合劑，應(yīng)用于人工流產(chǎn)時鎮(zhèn)痛，止痛效果確實，有效率高，減少患者人流綜合征的發(fā)生。而且其不需特殊監(jiān)護，用藥時先用半量即推注鹽酸哌替啶50 mg及異丙嗪25 mg，余下半量加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈輸液，推藥后5 min開始手術(shù)，術(shù)畢停止輸液。根據(jù)手術(shù)長短控制藥量。效果優(yōu)于單純應(yīng)用鹽酸哌替啶，優(yōu)于宮頸局麻。且副作用較少，價格較低，術(shù)前不需禁食水。但鎮(zhèn)痛效果不及丙泊酚。

3.5 臨床患者對于疼痛耐受性不同，經(jīng)濟條件不同，可以選擇不同的麻醉方法鎮(zhèn)痛。對疼痛較敏感患者可以選擇丙泊酚靜脈麻醉或鹽酸哌替啶及異丙嗪靜脈鎮(zhèn)痛，對疼痛不敏感患者可以選擇宮頸局麻。鹽酸哌替啶及異丙嗪靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛確切，副作用較少，且操作簡單，不需特殊監(jiān)護，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]魏瑩，于靜，汪桂蘭．局部與靜脈麻醉人工流產(chǎn)術(shù)的比較.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(7):447-448．

[2]尹敏，何菁，彭娟．人工流產(chǎn)中不同鎮(zhèn)痛方法效果比較．實用婦產(chǎn)科雜志，1999，15(5):268．

[3]張曦斌．人工流產(chǎn)終止早期妊娠臨床觀察．中國實用醫(yī)藥，2012，17(17):149．