章燕紅

（金華市中心醫(yī)院手術(shù)室，浙江金華321000）

腎盂癌是泌尿系統(tǒng)較少見的腫瘤［1］。開放的根治性腎輸尿管全長切除術(shù)是治療腎盂癌的經(jīng)典手術(shù)方法，開放手術(shù)需要在腰部和下腹部采用兩個較大的切口才能完成，因此，傳統(tǒng)手術(shù)存在對患者腹壁的創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多及術(shù)后恢復(fù)慢等不足。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。臨床實踐證明，腹腔鏡腎盂癌根治術(shù)具有術(shù)中出血少、無尿瘺發(fā)生、對機體內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點［2］。2010年10月至2012年6月，金華市中心醫(yī)院對9例腎盂癌患者行后腹腔鏡下聯(lián)合下腹部小切口腎盂癌根治術(shù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者9例，其中男5例、女4例，年齡50～78歲，平均（66.5±15.5）歲。9例患者中，病變部位位于左下腹者4例，右下腹者5例，CT檢查示腫瘤大?。?.0±0.7）cm；TNM分期：T1者5例，T2者4例，所有患者均無淋巴結(jié)及遠處部位轉(zhuǎn)移。2例患者既往有膀胱移行細胞癌病史，采用開放下腹部小切口方式行后腹腔鏡腎及輸尿管全長切除、膀胱袖狀切除治療。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管全身麻醉后取健側(cè)臥位，腰部墊高，常規(guī)消毒，鋪巾，于患側(cè)腋中線髂骨上方2.0cm處做1.5～2cm切口，鈍性分離達腰背筋膜，手指分離擴張腹膜后腔隙，自制氣囊注入空氣或生理鹽水600～800ml，擴張3～5min可獲得滿意的操作空間。置入10mmTrocar，于腋中線12肋下與骶棘肌外緣交界處置10mmTrocar，于髂前上棘內(nèi)上方2指處置5mmTrocar。如果因患者肥胖致手術(shù)視野暴露不清，必要時于腋前線肋弓下再置5mmTrocar，縫合縮緊切口避免漏氣，腹膜后腔充二氧化碳，氣腹壓力維持在10～15mmHg（1mmHg＝0.133Kpa），清除腹膜后脂肪，切開Gerota筋膜，先在腎下極水平解剖分離輸尿管，沿輸尿管向上游離至腎門，分離腎動靜脈，分別用Hem－o－lok夾閉離斷，或用直線切割器切斷；于腎周脂肪囊外完全游離腎臟，游離輸尿管至中下段，不離斷輸尿管，撤除腹腔鏡，清點器械敷料，取出Trocar，縫合關(guān)閉切口?；颊吒钠脚P位，于患側(cè)下腹部行一斜切口，長約5～6cm，依次切開各層組織，從小切口取出患腎并循輸尿管向下游離下段輸尿管至膀胱壁，袖套狀切除輸尿管開口處的膀胱壁2cm，縫合膀胱，腎窩引流管從下腹部切口引出，清點器械敷料無誤，縫合關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)中出血量約80～100ml，平均手術(shù)時間為（162.3±30.8）min，術(shù)中、術(shù)后均未給予輸血，引流管留置時間為（3.2±1.1）d，平均住院時間為（6.5±1.5）d。術(shù)后有1例患者并發(fā)肺部感染，予以抗生素霧化等治療后好轉(zhuǎn)；1例患者并發(fā)左下肢靜脈血栓，予以溶栓等治療后好轉(zhuǎn)。

2 圍術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前訪視 手術(shù)前1d到病房訪視患者，查閱病歷，了解患者的心理狀態(tài)，耐心向其介紹手術(shù)的優(yōu)點，講解特殊體位擺放、術(shù)前注意事項及配合要點，以消除患者緊張、焦慮的心理，增加患者的安全感，使其主動配合手術(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備腹腔鏡器械、開腹器械包、布類包。儀器設(shè)備準(zhǔn)備：STORZ腹腔鏡及配套的冷光源，電視傳導(dǎo)成像系統(tǒng)，氣腹裝置，監(jiān)視系統(tǒng)，GEN300超聲刀，超聲刀頭，hem－0－lok鉗及結(jié)扎釘，強生腔內(nèi)直線切割器。根據(jù)器械性質(zhì)采用高壓蒸汽滅菌或低溫等離子滅菌。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 巡回護士配合 患者入室后嚴(yán)格按手術(shù)患者交接單內(nèi)容正確核對，核對患者腕帶標(biāo)識內(nèi)容，核查無誤后建立靜脈通道。麻醉前按《手術(shù)安全核查表》內(nèi)容，由主管醫(yī)師、麻醉師及巡回護士三方共同核查，確認(rèn)無誤后配合麻醉師行氣管插管。麻醉后將患者安置患側(cè)向上側(cè)臥90°位，頭下墊一頭圈，下方胸側(cè)壁靠近腋窩處墊15cm厚的軟墊，避免臂叢神經(jīng)和血管受壓，雙臂放置手?jǐn)R板上，腰部墊高，將手術(shù)床橋架對準(zhǔn)肋緣腰部軟組織，根據(jù)手術(shù)要求適當(dāng)調(diào)節(jié)高度，患側(cè)下肢伸直，健側(cè)下肢屈60°～70°，兩腿之間墊一軟墊，適當(dāng)固定，負(fù)極板貼于患者患側(cè)小腿肌肉豐富處，將軀體與床及金屬托架的接觸部位用軟包布隔離，確保手術(shù)體位安全、舒適。用金霉素眼膏涂于眼瞼，小紗布覆蓋，剪一塊合適Surgidrap手術(shù)貼膜覆蓋雙眼，防止角膜干燥［3］。熟練掌握各種儀器的性能、連接方法和注意事項，將顯示器置于主刀醫(yī)生的對面，患者的頭側(cè)，便于觀看。及時合理地調(diào)整各儀器的參數(shù)，連接超聲刀刀頭，一般選擇“Level 3”檔，通過測試備用，將超聲刀主機擺放在主刀醫(yī)生身后［4］。手術(shù)醫(yī)生將游離腎臟及腫瘤標(biāo)本置于低位后，退出腹腔鏡用物，縫合穿刺切口。將患者翻身置于平臥位，檢查其皮膚受壓情況，皮膚發(fā)紅處應(yīng)用賽膚潤皮膚營養(yǎng)保護劑按摩。患者臀下墊小軟枕，更換全套開腹用物［5］，觀察手術(shù)進展，及時提供術(shù)中所需物品，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，確保手術(shù)順利進行。

2.2.2 器械護士配合 器械護士提早15～20min洗手上臺，檢查手術(shù)器械并有序擺放，將攝像頭系統(tǒng)、冷光源線、電凝線及超聲刀手柄連線與各儀器接好，妥善固定于無菌單上，檢查調(diào)試攝像的清晰度，調(diào)試GEN300超聲刀性能，保證術(shù)中運作正常，與巡回護士共同核對物品及器械的數(shù)目。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生自制氣囊：采用1只7.5號手套，剪下手指部分，利用手套的手掌部分接28號硅膠引流管，用7號線環(huán)扎指套根部，注水?dāng)U張檢查有無漏水。熟悉手術(shù)步驟，密切觀察手術(shù)進展，準(zhǔn)確、無誤、及時地傳遞器械。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)和無瘤操作技術(shù)。超聲刀頭進入Trocar時一定要閉合，動作輕柔。使用過程中刀頭不要碰到金屬物品、骨骼，以免刀頭斷裂。刀頭不能閉合空踩，使用時最好用超聲刀頭的前2／3部分夾持組織，每次分離組織后，及時用濕紗布擦凈刀頭上的焦痂及組織。在不影響手術(shù)的前提下，刀頭每使用10～15min，將其張開浸入蒸餾水中用快檔輕輕震動清洗，借助氣流沖出刀頭里的血塊和組織，以免堵塞。接觸瘤體的器械及時更換或浸泡于蒸餾水中5min后再使用，腔內(nèi)操作的電凝鉤、超聲刀不可用于切口止血，及時用聚維酮碘棉球擦拭鏡頭，保持鏡頭清晰。下腹部小切口袖套狀切除輸尿管開口處的膀胱壁，縫合用0－2可吸收縫合線，腎窩留置引流管經(jīng)下腹部切口引出。

2.3 術(shù)后器械的清洗和滅菌 術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者手術(shù)切口的愈合情況，及時更換敷料，避免感染。同時，需妥善安置患者留置的引流管，防止引流管打折、彎曲，注意觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量等。腹腔鏡器械較普通手術(shù)器械更加精密，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，活動關(guān)節(jié)多，管腔細小，術(shù)后必須嚴(yán)格按照消毒規(guī)范器械清洗操作程序?qū)κ中g(shù)器械進行清洗。先將器械用流動水洗去外表污物，用高壓水槍沖洗管腔，拆卸各關(guān)節(jié)及部件，沖洗后浸泡于多酶液中3min；再放入超聲波機清洗10min后，在流動水下沖凈殘留在器械上的酶，再用專用器械刷刷洗管腔，最后用高壓氣槍吹干器械，上油后放入專用器械柜保存?zhèn)溆茫?］。不能進水的器械用濕布抹凈、吹干，冷光源導(dǎo)線，攝像頭導(dǎo)線切勿折、扭曲?？赡透邏簻缇钠餍涤酶邏赫羝麥缇?，不耐高溫的器械用低溫等離子滅菌。

3 小結(jié)

后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口腎盂癌根治術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、手術(shù)出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等特點。經(jīng)下腹部小切口能將瘤體完整取出，減少了腫瘤細胞的播散和種植，同時也確保了標(biāo)本的完整性。手術(shù)室護士應(yīng)做好術(shù)前訪視，掌握相關(guān)的專業(yè)理論知識，熟練掌握腔鏡及超聲刀的使用方法、注意事項，密切配合手術(shù)醫(yī)生的操作，保證手術(shù)的順利進行。

［1］成健，路琴.腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除患者的護理［J］.解放軍護理雜志，2010，27（2B）：301－302.

［2］李沛，李炯明，劉建和，等.后腹腔鏡聯(lián)合下腹小切口行腎盂癌根治術(shù)［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2011，5（2）：14－16.

［3］楊艷，康福霞，羅振娟，等.經(jīng)后腹膜腔腹腔鏡根治性腎切除術(shù)并發(fā)乳糜漏三例的護理［J］.解放軍護理雜志，2010，27（7B）：1096－1097.

［4］何勤忠，黃利平，段利英.后腹腔鏡腎切除術(shù)的圍術(shù)期護理［J］.解放軍護理雜志，2009，26（1A）：50－51.

［5］金萍，李萍，魏雪梅，等.孤立腎腎結(jié)石患者行經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的護理［J］.解放軍護理雜志，2011，28（4A）：62－63.

［6］盛夏，王利麗，李勇，等.經(jīng)臍單孔多通道腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)的手術(shù)配合［J］.解放軍護理雜志，2010，27（7A）：1014－1015.