范 華，劉 梅，彭 莉，胡 衛(wèi)，楊宗英 (第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科中心，重慶 400037)

原發(fā)性心臟腫瘤位置特殊，如不及時(shí)治療將引起心跳驟停、栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及患者生命，體外循環(huán)下外科手術(shù)切除是這類疾病有效的治療方法。2008年1月至2010年12月，我科共完成62例原發(fā)性心臟腫瘤心內(nèi)直視手術(shù)的體外循環(huán)管理，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共62例，其中男23例，女39例，年齡13～71歲，體重41～82 kg;其中52例左房粘液瘤，6例右房粘液瘤，4例右室腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 淺低溫心臟停跳 本組60例患者采用淺低溫心臟停跳法?；颊呷∑脚P位，常規(guī)建立動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，全靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管呼吸機(jī)控制呼吸，心電血壓監(jiān)測(cè)。常規(guī)胸前正中切口開胸，建立體外循環(huán)。采用StockertⅢ型和JostraⅢ型體外循環(huán)機(jī)，膜肺式氧合器，醋酸林格液預(yù)充排氣。應(yīng)用淺低溫體外循環(huán)，鼻咽溫度維持在30～32℃，肛溫32～34℃，根據(jù)患者體重選擇合適的流量灌注，橈動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓維持在45～80 mmHg。轉(zhuǎn)中按α穩(wěn)態(tài)管理，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整酸堿度和電解質(zhì)于正常范圍。心肌保護(hù)采用高鉀含氧合血冷停跳主動(dòng)脈根部灌注。

1.2.2 淺低溫不停跳 本組2例右心房粘液瘤患者采用體外循環(huán)下心臟不停跳方式摘除。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流方式同前，平均轉(zhuǎn)流時(shí)間僅為23 min。

2 結(jié)果

本組60例患者采用淺低溫心臟停跳方法，60例患者中56例自動(dòng)復(fù)跳，自動(dòng)復(fù)跳率為93.3%。參照血?dú)夥治鲋屑t細(xì)胞壓積(HCT)值，復(fù)溫時(shí)若血HCT低于25%則行常規(guī)血液超濾，停機(jī)時(shí)血HCT大于28%，鼻咽溫度高于37℃，肛溫高于34℃。所有病人均順利停機(jī)。

3 討論

3.1 體外循環(huán)前準(zhǔn)備

術(shù)前1 d訪視患者，詳細(xì)詢問患者病情，仔細(xì)閱讀患者病例和檢查結(jié)果，了解腫瘤生長部位，生長狀況及患者典型臨床表現(xiàn);了解術(shù)式，制定灌注計(jì)劃，明確轉(zhuǎn)中有無特殊要求。根據(jù)患者基本情況及灌注計(jì)劃行體外循環(huán)前各項(xiàng)物品準(zhǔn)備，檢查所需儀器儀表是否正常，正確安裝體外循環(huán)管路，膜式氧合器充分預(yù)充排氣。根據(jù)檢查結(jié)果預(yù)充血液制品，力求轉(zhuǎn)中維持足夠的血HCT，滿足術(shù)中及術(shù)后機(jī)體的供氧需要。

3.2 明確腫瘤位置選擇插管

心臟原發(fā)性腫瘤大部分為粘液瘤，瘤體質(zhì)地比較松脆，為防止術(shù)中操作不慎造成瘤體破碎，體外循環(huán)插管及插管的位置選擇很關(guān)鍵［1］。右心室、左心房和左心室的腫瘤常規(guī)采用上下腔靜脈插管，本組2例右心房腫瘤也選擇上下腔靜脈插管，但選擇插管時(shí)應(yīng)選擇相對(duì)較細(xì)的，滿足引流即可;插管質(zhì)地應(yīng)柔軟，表面光滑，插管時(shí)手法要輕柔。動(dòng)脈均采用主動(dòng)脈插管。

3.3 及時(shí)準(zhǔn)確的ACT監(jiān)測(cè)

由于心臟粘液瘤細(xì)胞分泌肝素樣粘多糖物質(zhì)，長期中和患者血液中的抗凝血酶Ⅲ，粘液瘤患者常出現(xiàn)肝素耐藥現(xiàn)象。因此，心臟粘液瘤患者在體外循環(huán)前全身肝素化后必須要求激活的全血凝固時(shí)間(ACT)大于480 s。一旦發(fā)生ACT低于480 s時(shí)需及時(shí)追加肝素，劑量為每相差50 s，補(bǔ)充肝素100 U/kg，3～5 min后再測(cè)定ACT。本組患者中未出現(xiàn)肝素耐藥現(xiàn)象。

3.4 血液過濾及超濾

由于原發(fā)性心臟腫瘤容易碎裂，造成周圍血管栓塞，體外循環(huán)期間動(dòng)脈微栓過濾器的使用顯得尤為重要。術(shù)中瘤體碎片可能經(jīng)左右心吸引進(jìn)入循環(huán)血液，濾除瘤栓是防止腫瘤擴(kuò)散和避免栓塞的有效手段［2］。另外，部分患者常合并營養(yǎng)不良、貧血等，體外循環(huán)過程中合理的使用超濾可濾除患者體內(nèi)多余水分，提高患者血HCT，維持機(jī)體正常的供氧平衡［3］。

術(shù)前正確評(píng)估患者病情，根據(jù)術(shù)前檢查制定適當(dāng)?shù)捏w外循環(huán)計(jì)劃，做好體外循環(huán)準(zhǔn)備，以及術(shù)中監(jiān)測(cè)ACT，適當(dāng)?shù)捏w外循環(huán)轉(zhuǎn)中管理是原發(fā)性心臟腫瘤手術(shù)成功的必要條件。

［1］趙 舉，孟 穎，龍 村，等.心臟腫瘤手術(shù)的體外循環(huán)管理(附117例報(bào)告)［J］.中華胸心血管外科雜志，2002，18(3):134 －136.

［2］黃思光，韋涌初，曾建業(yè)，等.淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳粘液瘤切除術(shù)32例臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10(1):16－17.

［3］李桂花.介紹一種體外循環(huán)管道附壁小氣泡排氣小竅門［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(5):301.