劉忠武 (攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川攀枝花 617000)

隨著人均壽命的提高，前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者也相應(yīng)增加，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)已經(jīng)成為單純BPH患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但往往BPH患者容易并發(fā)膀胱結(jié)石［2］。作者對(duì)本院2006

年5月至2010年12月收治的21例BPH合并膀胱結(jié)石患者，一期行TURP，同時(shí)行經(jīng)尿道輸尿管鏡膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石取石術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

確診為BPH合并膀胱結(jié)石患者21例。年齡62～83歲，平均67.2歲;單發(fā)膀胱結(jié)石5例，多發(fā)16例。單個(gè)結(jié)石直徑大于或等于2 cm的13例，2～4 cm的5例，大于或等于4 cm的3例;前列腺癥狀學(xué)評(píng)分(IPSS評(píng)分)18～33分，平均25.71分;15例殘余尿超過80 mL，3例急性尿潴留;術(shù)前最大尿流率均大于10 mL/s;直腸指檢前列腺Ⅰ度增生4例，Ⅱ度增生12例，Ⅲ度增生5例;并發(fā)高血壓13例，慢性阻塞性肺部疾病9例。

1.2 治療方法

術(shù)前治療并發(fā)癥，直至能耐受手術(shù)。持續(xù)硬脊膜外聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位。奧林巴斯26F電切鏡直視下進(jìn)入膀胱后，檢查前列腺及膀胱情況，觀察前列腺增生及膀胱內(nèi)結(jié)石部位及數(shù)目等情況。然后留置外鞘，退出電切鏡。經(jīng)電切鏡外鞘置入F 9.8 Wolf輸尿管鏡，以生理鹽水作為沖洗液，通過輸尿管鏡操作通道置入EMS氣壓彈道機(jī)直徑1 mm碎石探桿，氣壓彈道壓力2～3 bar，在輸尿管鏡直視下連續(xù)脈沖擊發(fā)，逐漸將結(jié)石碎成約0.5 cm大小結(jié)石碎塊。退出輸尿管鏡和氣壓彈道探桿后，Ellik沖洗器將破碎的結(jié)石沖出膀胱。碎石結(jié)束后，重新置入電切鏡觀察，明確無(wú)結(jié)石殘留后，開始行TURP術(shù)，首先用鏟式電極進(jìn)行汽化電切，功率為220 W，電凝功率為80 W;此過程主要切除前列腺的大部分，即前列腺中葉、兩側(cè)葉以及12點(diǎn);然后改用環(huán)狀電極，功率為120 W，電凝功率為80 W;修整膀胱頸部時(shí)示指伸入直腸頂起前列腺，切除前列腺中葉剩下的腺體、前列腺尖部以及精阜周圍腺體;徹底止血后，用Ellik吸凈前列腺切除組織，放置20F～22F三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗，前列腺切除組織常規(guī)做病理檢查。術(shù)中依據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短，可靜脈推注速尿或靜脈滴注3% ～4%氯化鈉液，防止電切綜合征發(fā)生。

2 結(jié)果

膀胱取石時(shí)間15～50 min，平均32 min，TURP時(shí)間30～120 min，平均65 min;切除前列腺組織重量 15.4 ～76.2 g，平均32.0 g;術(shù)中、術(shù)后共3例輸血200～400 mL;術(shù)后均行持續(xù)膀胱沖洗3～5 d，5～7 d后拔出尿管;住院時(shí)間7～14 d，平均住院9 d;21例患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查KUB或超聲，膀胱內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留。所有患者排尿困難癥狀改善。IPSS評(píng)分為8～12 分，平均8.7分;最大尿流率為 17 ～27 mL/s，平均 22.3 mL/s;與術(shù)前比較，差異有顯著性(P＜0.01)。

3 討論

膀胱結(jié)石包括原發(fā)性膀胱結(jié)石和繼發(fā)性膀胱結(jié)石。原發(fā)性膀胱結(jié)石與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)，發(fā)生率已明顯下降。繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見于膀胱出口處梗阻，如BPH。腎結(jié)石排至膀胱者也是原因之一。治療中既要去除結(jié)石，又要解決引起膀胱出口梗阻的BPH，解除結(jié)石形成的病因。目前針對(duì)BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的治療方法種類繁多，既往此類患者多采用開放手術(shù)，常用術(shù)式為恥骨上前列腺切除術(shù)及膀胱結(jié)石取石術(shù)［3］。該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間長(zhǎng)。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，以及人們對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的不斷追求，腔內(nèi)手術(shù)越來(lái)越多地用于BPH合并膀胱結(jié)石患者，如TURP聯(lián)合體外沖擊波碎石、大力碎石鉗碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等。

TURP是治療前列腺增生的首選方法。并發(fā)膀胱結(jié)石患者同期行經(jīng)尿道輸尿管鏡膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石取石術(shù)，解除膀胱出口梗阻，可減少膀胱結(jié)石的復(fù)發(fā)，縮短住院時(shí)間，且微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，減少患者的痛苦，節(jié)約相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。除此之外，及時(shí)解除下尿路梗阻有利于術(shù)后排尿癥狀的改善。Chtourou等［4］報(bào)道膀胱結(jié)石合并BPH患者，經(jīng)尿道碎石聯(lián)合前列腺電切是首選的方法。盧劍等［5］報(bào)道輔助電切鏡外鞘進(jìn)行氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石的成功率高。本組21例同期行TURP和經(jīng)尿道輸尿管鏡膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石取石術(shù)，結(jié)果顯示:①該術(shù)式避免了單純使用輸尿管鏡碎石的反復(fù)插鏡對(duì)尿道造成的損傷;②因?yàn)橛须娗星实某浞忠鳎瑳_洗液呈連續(xù)沖洗，手術(shù)視野更清晰;③電切鞘可以更好地固定結(jié)石在膀胱壁上以利擊碎;④因?yàn)殡娗星蕛?nèi)徑比輸尿管鏡明顯增大，結(jié)石不必?fù)舸虻眠^碎，比單純使用輸尿管鏡更節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

BPH并膀胱結(jié)石患者同時(shí)行TURP和經(jīng)尿道輸尿管鏡膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石取石術(shù)應(yīng)注意:①應(yīng)先治療膀胱結(jié)石，不僅碎石過程視野清晰，便于碎石，并且取出結(jié)石后便于前列腺部位手術(shù)操作定位，避免結(jié)石的干擾;②先碎石可避免前列腺窩再損傷，并且可減少創(chuàng)面暴露于沖洗液的時(shí)間，從而減少或避免電切綜合征發(fā)生，以達(dá)到同期治療的目的［6］;③TURP術(shù)中有發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，如果有條件，在行持續(xù)硬脊膜外聯(lián)合麻醉的同時(shí)行閉孔神經(jīng)阻滯麻醉，可大大減少閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率;④在手術(shù)結(jié)束時(shí)，務(wù)必重新灌注膀胱，在充盈狀態(tài)下檢查是否有結(jié)石殘留;⑤術(shù)中行膀胱結(jié)石手術(shù)可采用生理鹽水沖洗，這樣可減少低滲液體的灌注時(shí)間，減少電切綜合征的發(fā)生率，但應(yīng)切記，行TURP術(shù)時(shí)，應(yīng)使用非電解質(zhì)液，如蒸餾水或5%糖水，持續(xù)沖洗。

綜上所述，作者認(rèn)為同期行TURP和經(jīng)尿道輸尿管鏡膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石取石術(shù)是一種安全、有效的治療方法。在取得較好治療效果的同時(shí)，又降低了治療費(fèi)用，減少患者二次手術(shù)的痛苦。

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