陜西省渭南市第二醫(yī)院（渭南714000）席紅軍 李炳義 王國榮

患者，男，79歲。以右側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊10年，腹部脹痛3d之主訴急診入院。10年前，患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)一包塊，可降入陰囊。平臥后可消失，包塊漸增大。3d前，患者突然感腹部脹痛不適，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)巨大包塊不能還納。門診行腹部立位平片檢查提示：腸梗阻。入院查體：T 36.5℃，P 80次／min，R 19次／min，BP 110／80mmHg，神志清，精神差，急性病容。心肺查體未聞及明顯異常。外科查體：腹部膨隆，可見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌無明顯緊張，但全腹壓痛。肝、脾肋下未捫及，叩診呈鼓音。腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲。右側(cè)陰囊內(nèi)可見一約30cm×20cm×15cm大小包塊，張力高，壓痛明顯，不能還納。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.9×109／L，NEUT9.40×109／L，血 k＋3.36mmol／L，BUN 11.2mmol／L，Cr103.1μmol／L。其它相關(guān)檢查值均在正常范圍。診斷：右側(cè)腹股溝巨大嵌頓疝；急性機(jī)械性腸梗阻。入院后急診于硬外麻醉下行右側(cè)腹股溝嵌頓疝松解術(shù)，術(shù)中打開疝囊內(nèi)有滲液約500ml，疝囊內(nèi)容物為部分升結(jié)腸、盲腸及末端回腸，內(nèi)環(huán)口增厚，且較狹窄，盲腸及升結(jié)腸明顯擴(kuò)張，但近段小腸無擴(kuò)張。而遠(yuǎn)端結(jié)腸明顯擴(kuò)張，考慮遠(yuǎn)端結(jié)腸存在梗阻可能，故現(xiàn)行嵌頓疝松解修補(bǔ)術(shù)。后另取腹部探查切口，可見腹腔有滲出液約1000ml，升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸明顯擴(kuò)張，乙狀結(jié)腸順時(shí)針180度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致梗阻。逆時(shí)針復(fù)位后乙狀結(jié)腸血循環(huán)良好，無腸管缺血表現(xiàn)。于中上腹部做預(yù)防性造瘺。術(shù)中診斷：急性機(jī)械性閉袢性結(jié)腸梗阻。右側(cè)腹股巨大嵌頓疝。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。術(shù)后患者順利恢復(fù)出院。

討 論

腹股溝嵌頓疝是老年人急性機(jī)械性腸梗阻常見病因之一，約占老年性腸梗阻的11%［1］。慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大、便秘等慢性疾病能使老年人腹壓增高，是老年性腹股溝疝的誘因，而老年人腹部肌肉及韌帶松馳，腸管等易被擠壓進(jìn)入疝囊而形成嵌頓。因此，即使目前的醫(yī)療條件和技術(shù)都有很大的進(jìn)步，老年人嵌頓病發(fā)病率依然較高［2］。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是結(jié)腸梗阻常見原因之一，多見于老年人。其原因可能是乙狀結(jié)腸冗長，因系膜相對(duì)較短而發(fā)生乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，造成梗阻。而老年人反應(yīng)遲緩，多數(shù)病人起病緩慢癥狀不典型，易延誤診斷和治療。術(shù)中若無腸管壞死宜先作單純扭轉(zhuǎn)復(fù)位，此法簡單安全，術(shù)中留置肛管減壓2～3d以防早期復(fù)發(fā)［3，4］。本例病人為老年男性，患有腹股溝疝10余年，未予治療。且伴有長期的便秘史。此次發(fā)病為右側(cè)腹股溝巨大嵌頓疝引起的急性機(jī)械性腸梗阻，術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)端結(jié)腸明顯擴(kuò)張，引起術(shù)者的高度警覺，是否會(huì)有遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻？遂另行剖腹探查，意外發(fā)現(xiàn)同時(shí)性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，并導(dǎo)致完全性閉袢性結(jié)腸梗阻，但血運(yùn)未受影響，復(fù)位后即解除腸梗阻。上述兩種疾病均為老年人常見的梗阻性疾病，但是，兩病同時(shí)發(fā)生尚屬少見。本病例提示老年人梗阻性疾病原因復(fù)雜，往往合并多種疾病，要求術(shù)中詳細(xì)探查，合理處理，避免遺漏重要疾病。

［1］ 李澤宇，李春青，李鳳臣.手術(shù)治療老年急性腸梗阻203例臨床分析［J］.中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，27（17）：1705－1706.

［2］ 孟亞祥.老年人腹股溝嵌頓疝并發(fā)不全性腸梗阻14例誤診分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28（13）：1507－1507.

［3］ 楊兆鑫.老年人乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)手術(shù)治療的體會(huì) （附12例分析）［J］.中國普通外科雜志，1995，4（4）：242－244.

［4］ 閆 雷，唐德生，李艷萍.老年人乙狀結(jié)腸冗長癥16例診治分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2008，28（21）：2151－2152.