寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市人民醫(yī)院放射科（中衛(wèi)755000） 趙洪祥

資料與方法

1 臨床資料 選擇1998年4月至2010年6月我院肺癌患者32例，其中男26例，女6例。年齡30～82歲。手術(shù)后病檢確診20例，穿刺活檢確診6例，支氣管鏡活檢確診6例。32例均有完整的臨床和影像學(xué)資料。有3年以上吸煙史24例，3年以上粉塵接觸史6例，單純支氣管哮喘、支氣管慢性炎癥史2例。所有患者均表現(xiàn)有程度不同的咳嗽，咯痰和反復(fù)感染病史。手術(shù)切除5年生存率11例，其中2例早期手術(shù)切除后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

2 檢查方法 32例肺癌患者均有平片檢查，28例為普通X線片，4例普通X線片加DR片 ；32例病歷中均有本院GE雙排螺旋CT檢查，平掃和增強(qiáng)掃描層厚、層距5mm。

結(jié) 果

1 診斷結(jié)果 本組32例中18例診斷為周圍性型癌，l4例診斷為中心型肺癌；周圍型肺癌單純性腫塊3例，6例腫塊伴有胸膜增厚和胸水、伴有肺間質(zhì)串珠樣改變、伴有支氣管壁增厚、伴有縱膈淋巴結(jié)腫大融合，8例腫塊伴有支氣管增厚、縱膈淋巴結(jié)腫大；4例腫塊伴有支氣管壁增厚、不能確定縱膈淋巴結(jié)腫大；14例中心型肺癌，腫塊均有肺門支氣管血管束增粗、伴有支氣管壁增厚、縱膈淋巴結(jié)腫大。可見肺癌轉(zhuǎn)移途徑肺內(nèi)小葉間隔肺間質(zhì)、支氣管血管束肺間質(zhì)、氣管支氣管壁、縱膈淋巴結(jié)、胸膜浸潤。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 胸內(nèi)的淋巴轉(zhuǎn)移途徑：見圖1～4。肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大是最常見的表現(xiàn)：癌性物質(zhì)滲透淋巴管進(jìn)入肺間質(zhì)，刺激肺間質(zhì)增生，造成支氣管血管束、小葉間隔間質(zhì)不同程度的增厚；淋巴管受浸，支氣管血管束增粗并有結(jié)節(jié)影，小葉間隔增厚并有細(xì)小結(jié)節(jié)影，小葉中心小結(jié)節(jié)影，以上病變多為混合存在。

2.2 癌性淋巴管炎表現(xiàn)：一條或數(shù)條較明顯的條狀陰影，沿淋巴管分布的癌結(jié)節(jié)兩肺分布不均勻、不對稱。

2.3 縱隔轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：縱隔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的圓形或類圓形軟組織陰影，直徑常大于2cm。當(dāng)可融合成團(tuán)，增強(qiáng)掃描無明確的邊界（轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)由于瘤組織侵犯淋巴結(jié)的被膜而且相互融合成團(tuán)塊）。有三種情況可以肯定為轉(zhuǎn)移：①多個淋巴結(jié)腫大；②并有明顯的淋巴結(jié)融合；③單個淋巴結(jié)直徑大于4cm。增強(qiáng)掃描后轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)有輕度強(qiáng)化、均勻、不均勻強(qiáng)化或者環(huán)狀強(qiáng)化并有明顯的融合。

2.4 胸膜轉(zhuǎn)移：主要病理變化為胸膜散在多發(fā)的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，多有胸腔積液，積液量多可掩蓋轉(zhuǎn)移性病灶。CT表現(xiàn)：有的病例可見大量胸腔積液，無明顯結(jié)節(jié)性病灶。部分病例可見散在的胸膜結(jié)節(jié)或者是不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚（見圖4）。增強(qiáng)掃描，結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。

2.5 支氣管浸潤：正常的支氣管壁為“線”樣影，易觀察的部位為氣管的右后壁；右上葉支氣管后壁；右中間支氣管的后內(nèi)側(cè)壁；左上葉支氣管近端開口處后壁。支氣管壁浸潤，是由于癌性物質(zhì)滲透支氣管壁上的淋巴管，刺激支氣管壁間質(zhì)增生，支氣管壁不同程度的增厚、狹窄、包埋，可表現(xiàn)為：“線”樣增粗、不均或串珠樣增粗，壁內(nèi)淋巴管癌癌性浸潤、壁外淋巴管癌性浸潤可引起癌性支氣管狹窄、包埋的表現(xiàn)（見圖5～6）。

氣管、支氣管壁增厚部位常表現(xiàn)為氣管右后壁增厚，右上葉支氣管后壁增厚（見圖2）、右上葉支氣管狹窄、或鼠尾狀狹窄，右中間支氣管狹窄；由于氣管、支氣管壁增厚常伴淋巴結(jié)腫大，共同浸潤、包埋支氣管壁和阻塞支氣管腔。

討 論

1 轉(zhuǎn)移途徑

1.1 胸膜和肺的淋巴引流途徑：胸膜的淋巴管在胸膜形成網(wǎng)［1］，順著小葉間隔進(jìn)入肺，和小葉間隔的淋巴管匯合伴隨肺靜脈走向肺門和縱隔；另一組淋巴管是外圍肺的淋巴管，伴隨支氣管、肺動脈走向肺門和縱隔；兩組淋巴管之間有許多交通支。以上各組淋巴管最后引流到胸導(dǎo)管注入左靜脈角（左靜脈角是左頸內(nèi)靜脈與左鎖骨下靜脈的夾角），回流到上腔靜脈。右淋巴導(dǎo)管引流右頸干、右鎖骨下、右支氣管縱隔干，注入右靜脈角。

1.2 胸內(nèi)淋巴結(jié)：壁側(cè)組位于壁層胸膜內(nèi)、臟層胸膜外，兩層胸膜之間；臟側(cè)組位于肺、肺門和縱膈內(nèi)。肺內(nèi)的淋巴由肺淋巴結(jié)、支氣管淋巴結(jié)、主支氣管淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)［2］、依次分布引流到肺門和縱隔。

1.3 胸膜轉(zhuǎn)移途徑：縱隔淋巴結(jié)受浸，淋巴管阻塞淋巴液逆流到肺外圍引起癌性淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)腫大；肺動脈受浸，有肺動脈到淋巴管而后到肺外圍癌細(xì)胞直接入浸胸膜；胸壁受浸，首先侵犯胸膜外脂肪層，胸壁最內(nèi)側(cè)的胸膜線顯示不清，CT表現(xiàn)為胸膜增厚和胸膜下結(jié)節(jié)。

1.4 肺癌原發(fā)灶胸內(nèi)轉(zhuǎn)移途徑：一方面原發(fā)灶回流肺轉(zhuǎn)移：肺癌原發(fā)灶浸潤肺間質(zhì)淋巴管、浸潤支氣管血管束淋巴管，引起縱膈淋巴結(jié)腫大；另一方面腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴管、腔靜脈回流到右心、到肺動脈并浸潤和穿破血管壁，進(jìn)行支氣管血管束間質(zhì)浸潤、小葉間隔間質(zhì)浸潤、胸膜下間質(zhì)浸潤和肺泡生長，形成原發(fā)灶回流肺轉(zhuǎn)移途徑。淋巴道直接受浸，形成癌性淋巴管炎。CT表現(xiàn)：癌細(xì)胞在淋巴道內(nèi)增殖，形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)影；肺間質(zhì)浸潤：癌性物質(zhì)滲透受浸的淋巴道引起支氣管血管束、小葉間隔、胸膜下間質(zhì)增生；胸膜下間質(zhì)內(nèi)形成多發(fā)小結(jié)節(jié)。

2 淋巴結(jié)大小及良惡性的區(qū)別 氣管旁和主支氣管旁淋巴結(jié)正常小于10mm，大于15mm，考慮為病理性，11～14mm屬于不能定性。依據(jù)部位，氣管右側(cè)、主支氣管（主動脈窗）、隆突下組部位以15mm為域值，其它部位以10mm為域值。

3 癌性淋巴結(jié) 縱膈癌性淋巴結(jié)常大于2cm，當(dāng)有多個淋巴結(jié)腫大、多個淋巴結(jié)融合、單個淋巴結(jié)大于4cm肯定為癌性轉(zhuǎn)移。

腫大的淋巴結(jié)增強(qiáng)后有輕度強(qiáng)化、均勻、不均勻強(qiáng)化或者環(huán)狀強(qiáng)化；癌性的淋巴結(jié)，由于瘤組織侵犯淋巴結(jié)的被膜而且相互融合成團(tuán)塊可融合成團(tuán)，增強(qiáng)掃描無明確的邊界。癌性淋巴結(jié)腫大、融合，常和已經(jīng)鈣化淋巴結(jié)共存。

4 鑒別診斷

4.1 癌性淋巴管炎表現(xiàn)明顯的條狀陰影，沿淋巴管分布的癌結(jié)節(jié)。結(jié)核性淋巴管炎表現(xiàn)為一條或數(shù)條模糊的條帶狀陰影。

4.2 結(jié)核病淋巴結(jié)有明顯的鈣化。干酪樣物質(zhì)較稠時，蛋殼樣鈣化，完全鈣化為濃密的鈣化結(jié)節(jié)；干酪樣物質(zhì)較稀時，淋巴結(jié)針尖樣鈣化，完全鈣化為斑點(diǎn)狀聚集的鈣化結(jié)節(jié)。結(jié)核病的淋巴結(jié)，縱膈內(nèi)可為多個結(jié)節(jié)影；淋巴結(jié)融合，平掃可有相對清楚的邊界，增強(qiáng)掃描有比較清粗楚的邊界；結(jié)核性淋巴結(jié)強(qiáng)化大多為環(huán)狀強(qiáng)化。結(jié)節(jié)病的肺間質(zhì)性結(jié)節(jié)為不規(guī)則結(jié)節(jié)，癌性肺間質(zhì)性結(jié)節(jié)多為光滑的小圓形結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)腫大可融合成塊，但結(jié)節(jié)病的肺纖維性病變和肺門結(jié)構(gòu)變形是肺淋巴管癌性病變所沒有的，用來區(qū)別癌性淋巴結(jié)融合。結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)的強(qiáng)化表現(xiàn)多不明顯，增強(qiáng)掃描有相對較清楚的邊界。結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)腫大鈣化有時為蛋殼樣鈣化。

（本文圖片見封3）

［1］ 相樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版，2004：272－284.

［2］ 李國珍.臨床CT診斷學(xué)［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1994：262－368.

［3］ 吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版，2001：484－542.

［4］ 周康榮.胸部頸面部CT診斷學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996：148－152.

［5］ 楊光華.病理學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：88－89.