趙欽來 羅柳寧 陳凱寧 賀云松

（武警廣西總隊(duì)醫(yī)院 神經(jīng)外科，南寧 530003）

小兒神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理生理等均與成人有所不同，因而其顱腦損傷也有別于成人，有著自己的特點(diǎn)。后顱窩血腫毗鄰腦干和第四腦室，病情變化兇險(xiǎn)，可直接造成腦干壓迫，引起意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)中樞衰竭。小兒后顱窩遲發(fā)性血腫文獻(xiàn)報(bào)道少見，早期表現(xiàn)不典型，血腫一旦形成，即直接威脅患兒生命?？偨Y(jié)小兒外傷性后顱窩血腫的診治經(jīng)驗(yàn)，有助于減少漏診、誤診和提高治療效果。我院神經(jīng)外科自2002年1月至2012年01月共收治小兒外傷性后顱窩血腫23例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男18例，女5例；1～3歲3例，4～6歲11例，7～13歲9例。墜落傷5例，跌傷7例，車禍傷8例，打擊傷3例。枕部著力19例，頂部著力4例。傷后至入院時(shí)間10min～72h。所有患兒入院時(shí)均行頭顱CT 檢查。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例中，所有患兒入院時(shí)GSC 評(píng)分6～15分，入院后3～72h臨床觀察過程中患兒主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加深以及相應(yīng)的系統(tǒng)癥狀、體征，其中GCS評(píng)分5～8分7例，占30.43%；9～12 分11例，占47.82%；13～15 分5例，占21.73%。有意識(shí)障礙16例，占69.56%；瞳孔改變7例（其中一側(cè)瞳孔散大6例；雙側(cè)散大1例），占30.43%；無意識(shí)障礙6例，占26.08%。發(fā)病后頭痛20例，其中10例主要以枕部疼痛為主；頻繁嘔吐2例，瞳孔散大對(duì)光反射遲鈍2例，眼球震顫6例，頸抵抗6例，小腦征3例，錐體束征陽性4例。

1.3 首次頭部CT表現(xiàn)及血腫出現(xiàn)時(shí)間

全部病例的首次CT 檢查均在外傷后8h 內(nèi)，最短1h。額顳腦挫裂傷6例，其中2例伴硬膜下血腫，左顳枕硬膜外血腫3例，腦內(nèi)多發(fā)小血腫2例，枕骨骨折7例。均未見后顱窩血腫或小腦挫傷。后顱窩遲發(fā)血腫發(fā)生在傷后3h～7d（經(jīng)復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)），于24h內(nèi)出現(xiàn)9例，72h內(nèi)出現(xiàn)12例，占總病例的91.30%。小腦硬膜外血腫11例（3例血腫騎跨幕上），占47.82%，小腦硬膜下血腫6例，占26.08%，小腦半球血腫4例，其中伴阻塞性腦積水2例，第四腦室內(nèi)出血2例。出血量＜5ml 1例，5～9ml 5例，11～20ml 16例，＞20ml 1例。

1.4 治療方法

神志清楚、顱壓不高、血腫量＜10ml的6例患者行保守治療。手術(shù)治療17例，在全麻下行后正中或正中旁切口血腫清除術(shù)。手術(shù)方式有：①單純后顱窩開窗血腫清除術(shù)4例；②橫竇上下方開骨窗血腫清除術(shù)3例；③有腦積水征象而行血腫清除術(shù)＋腦室外引流術(shù)6例；④行血腫清除術(shù)＋枕骨大空環(huán)椎咬開術(shù)4例。

2 結(jié)果

對(duì)本組23例患兒隨訪1 年，存活21例，根據(jù)GCS預(yù)后評(píng)分法，恢復(fù)良好15例，輕殘3例，中殘3例，重殘1例，死亡1例。

3 討論

遲發(fā)性后顱窩血腫發(fā)生機(jī)制有多種學(xué)說：Diaz等［1］認(rèn)為外力直接作用于血管引起血管舒縮功能障礙、管壁壞死、破裂而出血。Ninchoji［2］則認(rèn)為低氧血癥可使腦血管調(diào)節(jié)功能喪失，有利于紅細(xì)胞外滲而形成血腫。Fukanach 等［3］認(rèn)為與手術(shù)減壓或顱壓下降可使血栓從挫傷腦組織的血管內(nèi)脫落使損傷血管的填塞作用消失有關(guān)。

French等［4］提出的，遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫是指頭部外傷后首次影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時(shí)間再次檢查或血腫清除后在腦的不同部位又發(fā)現(xiàn)血腫。遲發(fā)性后顱窩血腫是其中的一種類型。小兒后顱窩遲發(fā)性血腫臨床少見，本組占同期顱腦損傷的0.80%，但因其臨床表現(xiàn)的不典型和較高的死亡率而越來越受到重視。小兒后顱窩遲發(fā)性血腫多發(fā)于4～14歲，嬰幼兒少見。原因以外傷且跌落傷居多，兒童頭顱相對(duì)較重，摔倒時(shí)易成為著地點(diǎn)。多伴有枕部外傷，尤其枕骨骨折。后顱窩遲發(fā)性血腫早期癥狀輕，無特異性，比較典型有嚴(yán)重頭痛、嘔吐，頸部疼痛，強(qiáng)迫頭位，視創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。頭顱CT 是確診和選擇治療方案的關(guān)鍵。首次CT 未發(fā)現(xiàn)血腫，隨著病情的演變，血腫于復(fù)查中發(fā)現(xiàn)。后顱窩遲發(fā)性血腫可分硬膜外、硬膜下、小腦血腫，以硬膜外血腫最多見。主要出血來源為橫竇、竇匯、板障及小腦挫裂傷。出血量少，發(fā)展較慢。由于后顱窩特殊解剖結(jié)構(gòu)，外傷引起的單純后顱窩血腫常伴有幕上的對(duì)沖傷，因此病人常有意識(shí)障礙、嘔吐、頸抗等癥狀，使該病的發(fā)生發(fā)展有很強(qiáng)的隱蔽性。一旦發(fā)生枕大孔疝，將給搶救帶來很大困難。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)搶救，方法得當(dāng)，多數(shù)預(yù)后良好［5］。由于小兒遲發(fā)性后顱窩血腫患兒有著這樣特殊的臨床特點(diǎn)，同時(shí)小兒的年齡因素，易給確診、治療、護(hù)理帶來一定的困難，只有充分認(rèn)識(shí)其臨床特點(diǎn)，對(duì)這種病做到心中有數(shù)，才能為病情的觀察、診斷、護(hù)理打下良好基礎(chǔ)。

為了提高小兒外傷性后顱窩血腫的預(yù)后，早期診斷尤為重要。我們體會(huì)有以下幾點(diǎn)：（1）重視枕部外傷史，在枕部或乳突可見局部損傷者應(yīng)警惕后遲發(fā)性顱窩血腫的可能。本組23例枕部可見明顯的損傷，如頭皮挫傷、頭皮裂傷和頭皮血腫。特別是CT 或X 線檢查有外傷性枕骨骨折，尤其是骨折線跨橫竇、竇匯或伸入枕大孔的骨折以及人字縫裂開的病例應(yīng)高度警惕。但本組除7例有枕骨骨折外，其余病例無枕骨骨折。因此，無枕骨骨折時(shí)也應(yīng)注意是否有后顱窩血腫的可能。（2）早期嚴(yán)密觀察與護(hù)理：多數(shù)病兒在受傷當(dāng)時(shí)無明顯或僅有輕度的意識(shí)障礙，遲發(fā)性出血后顱壓增高，可出現(xiàn)嗜睡或昏迷。本組僅1例出現(xiàn)傷后持續(xù)性昏迷。劇烈頭痛、頻繁嘔吐和煩躁不安：頭痛和嘔吐在小兒較普遍，傷后煩躁往往是顱壓增高的早期表現(xiàn)，劇烈頭痛及頻繁嘔吐往往是血腫形成的早期癥狀之一。本組病，20例出現(xiàn)頭痛，2例出現(xiàn)嘔吐。（3）及時(shí)頭顱CT 檢查：具有早期診斷、定位準(zhǔn)確，并能計(jì)算出血量等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也能提示第四腦室、腦干池的影像解剖情況以及顱內(nèi)有無其他病變存在，是確診和制定治療方案的關(guān)鍵。由于后顱窩結(jié)構(gòu)的影響，加上病人躁動(dòng)、不合作，CT 偽影較多，成像不清，影響診斷。我們主張此時(shí)應(yīng)常規(guī)用安定等鎮(zhèn)靜藥后CT 掃描，以期獲得良好圖像?？傊摬〉脑\斷關(guān)鍵在于有高度的警惕性和及時(shí)的CT 復(fù)查［6］。我們認(rèn)為外傷后12h內(nèi)或首次CT 掃描后3～6h復(fù)查為宜。本組全部行CT 檢查。少數(shù)患兒可有頸強(qiáng)直、肌力減退，腦干受壓后瞳孔散大，這對(duì)后顱窩血腫的診斷有重要意義。頸強(qiáng)直可能與腦干受壓及急性腦積水有關(guān)。本組頸強(qiáng)直6例，其中2例為急性阻塞性腦積水。

對(duì)小兒外傷性遲發(fā)性后顱窩血腫的治療，故一旦明確診斷，我們認(rèn)為，后顱窩血腫一經(jīng)確診明確時(shí)即應(yīng)手術(shù)清除血腫，但對(duì)于血腫量＜10 ml壓迫不明顯時(shí)，在密切觀察生命體征及神經(jīng)體征的同時(shí)暫可行保守治療。本組23例中有5例保守治療成功。血腫量＞10ml對(duì)小腦及腦干的壓迫不明顯，行小骨窗開顱血腫清除術(shù)；對(duì)騎跨血腫，根據(jù)骨折線擴(kuò)大骨窗，消除血腫，橫竇表面滲血用明膠海綿貼敷止血；血腫較大，壓迫第四腦室引起腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致急性腦積水，先行腦室穿刺，再行后顱窩血腫清除術(shù)。同時(shí)合并小腦損傷時(shí)，應(yīng)清除后顱窩血腫，如顱內(nèi)壓仍高，還需切除枕骨大孔后緣及環(huán)椎，敞開硬腦膜，行枕下減壓術(shù)，防止因小腦腫脹致枕骨大孔疝的出現(xiàn)，以提高患者生存率。

總之，小兒外傷性后顱窩血腫臨床早期無特異性表現(xiàn)，凡有枕部著力的外傷史，出現(xiàn)持續(xù)頭痛、嘔吐，就應(yīng)考慮后顱窩血腫存在的可能。早期嚴(yán)密觀察、護(hù)理及CT 檢查 是診斷遲發(fā)性后顱窩血腫較可靠、簡(jiǎn)便的方法。較大的血腫應(yīng)積極手術(shù)治療，小的血腫嚴(yán)密觀察下可非手術(shù)治療。只要診斷及時(shí)、治療方案選擇得當(dāng)，絕大多數(shù)小兒遲發(fā)性后顱窩血腫預(yù)后是較好的。

［1］Diaz FG，Yock DH，Larson D，et al.Early diagnoses of delayed posttraumatic intracerebral hematomas［J］.J Neurosury，1979，50：217－219.

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［4］French BN，Dubin AB.The value of computerized tomography in the management of 1000consecutive head injuries［J］.Surg Neurol，1977，7：171－174.

［5］張慧杰，朱利霞，王西萍，等.門診病人術(shù)前心理干預(yù)效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（11）：848－850.

［6］Di Rocco A，Ellis SJ，Landes C，et al.Delayed epidural hematomas［J］.Neuroradiology，1991，33：243－244.