胡文英，林雪琴

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，南昌 330006）

近年來(lái),肝臟腫瘤的射頻消融療法被認(rèn)為是除手術(shù)切除外最佳的肝臟腫瘤局部治療方法，應(yīng)用途徑也正在多樣化［1］，如腫瘤臨近大血管、膈肌或其他臟器。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝腫瘤射頻消融（RFA）術(shù)仍然存在許多風(fēng)險(xiǎn)和不足。腹腔鏡下的肝腫瘤RFA，能夠顯著提高腫瘤的消融滅活，提高治療。RFA 用于治療肝癌已得到廣泛開(kāi)展，鄰近肝門(mén)區(qū)、膈頂區(qū)、膽囊區(qū)、結(jié)腸、胃和突出肝被膜等特殊部位的腫瘤，腹腔鏡下射頻消融術(shù)（LRFA） 較B 超引導(dǎo)下手術(shù)更直觀、定位更準(zhǔn)確、操作更方便、治療效果更保證；較傳統(tǒng)開(kāi)腹肝臟切除術(shù)具有微創(chuàng)、安全、療效好的優(yōu)點(diǎn),腹腔鏡下肝腫瘤RFA 術(shù)對(duì)提高肝癌整體的治療水平以及延長(zhǎng)患者生命有重要的臨床價(jià)值。2010年1月至2011年12月，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科對(duì)12例肝癌患者實(shí)施LRFA 治療，術(shù)后針對(duì)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療和精心的護(hù)理，取得了較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科住院的12例肝內(nèi)腫瘤患者均實(shí)施LRFA 治療，男10例，女2例，年齡36～78歲，平均45歲。原發(fā)性肝癌11例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移1例。其中1 個(gè)癌灶6例，2 個(gè)癌灶4例，3 個(gè)癌灶2例；合并有不同程度肝硬化11例。肝功能Child A級(jí)7例，B級(jí)4例，C級(jí)1例。腫瘤直徑為2.2～5.3 cm，平均3.7 cm。AFP ≥400μg·L-110例。

1.2 治療方法

按腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，全身麻醉。建立氣腹后置入腹腔鏡觀察肝臟形態(tài)和表面情況，然后用腹腔鏡超聲常規(guī)檢查確定腫瘤的位置、數(shù)目及大小是否與術(shù)前檢查相符，避免遺漏手術(shù)前影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的病灶，直視下插入射頻電極（美國(guó)RITA 瑞達(dá)1500 X 射頻消融腫瘤治療系統(tǒng)） 進(jìn)行RFA。對(duì)直徑3 cm 以下的結(jié)節(jié)采用單針穿刺單點(diǎn)消融，對(duì)＞3 cm 的結(jié)節(jié)采用多位點(diǎn)、交叉、重疊消融，以毀損腫瘤及周?chē)?.5～1.0 cm 的肝組織為治療目標(biāo)。治療完畢,緩慢拔出電極。

1.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1.3.1 右上腹部隱痛不適的護(hù)理

12例患者中發(fā)生腹部疼痛7例，占病例總數(shù)58.3%。患者術(shù)后普遍有肝區(qū)疼痛和肝區(qū)悶脹不適［2］，是由于RFA 后肝組織炎癥水腫，肝被膜張力增高所致。主要表現(xiàn)為腹部脹痛,其疼痛程度、持續(xù)時(shí)間與腫瘤大小、位置的深淺及患者的耐受程度等因素有關(guān)。術(shù)后1～2 d 內(nèi)疼痛較明顯，持續(xù)3～5 d。在此期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度，并注意與其他疼痛區(qū)分。同時(shí)指導(dǎo)家屬陪護(hù)患者，與患者多交流或播放音樂(lè)以分散其注意力。疼痛較劇烈者，在排除腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑，以緩解患者疼痛。

1.3.2 焦慮、抑郁的護(hù)理

本研究中患者均表現(xiàn)出程度不一的焦慮、抑郁。肝癌是公認(rèn)的難治性疾病，過(guò)分擔(dān)心疾病的愈后、經(jīng)濟(jì)狀況、舒適感改變、工作及家庭的問(wèn)題等是導(dǎo)致患者焦慮、抑郁的主要因素。主要表現(xiàn)為:煩躁易怒、沉默寡言、不遵醫(yī)行為等。護(hù)士應(yīng)與患者多交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，并給予其相應(yīng)的心理疏導(dǎo)與支持，同時(shí)爭(zhēng)取家屬及社會(huì)支持力量給予關(guān)心、幫助，使患者打消顧慮，樹(shù)立信心，以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病，配合治療，幫助患者盡快康復(fù)。

1.3.3 發(fā)熱的護(hù)理

本研究中12例患者發(fā)熱9例，占病例總數(shù)75.0%。由于腫瘤組織壞死吸收，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)引起或繼發(fā)感染，一般在RFA 后1～2 d 出現(xiàn)，體溫多在37～39 ℃，如無(wú)其他不適不需要使用退熱劑，囑患者臥床休息，適量飲水；體溫在39 ℃以上者，可使用退熱劑或給予冰袋冷敷降溫等措施，注意觀察患者有無(wú)虛脫，及時(shí)補(bǔ)充水分，保持皮膚清潔。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，減少交叉感染。

1.3.4 肝功能異常的護(hù)理

患者術(shù)后肝功能均有不同程度的損害，均為一過(guò)性的。多數(shù)患者表現(xiàn)為以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸、腹水，經(jīng)護(hù)肝、降酶、退黃、補(bǔ)充血漿蛋白等治療，肝功能可在1 個(gè)月左右恢復(fù)術(shù)前水平。術(shù)后囑患者臥床休息，予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，并觀察皮膚、鞏膜黃染情況，定期檢查肝功能和電解質(zhì)。

1.3.5 腹腔出血的護(hù)理

本研究中無(wú)腹腔出血并發(fā)癥發(fā)生。患者術(shù)前凝血機(jī)制障礙未得到充分治療和肝功能不良者，腫瘤靠近肝內(nèi)大血管，術(shù)后可出現(xiàn)自限性腹腔內(nèi)出血、膽道出血［3］。腫瘤較大的患者，術(shù)前遵醫(yī)囑給予立止血等止血藥，術(shù)后6 h 內(nèi)囑患者絕對(duì)臥床休息，24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.3.6 腸梗阻的護(hù)理

本研究中發(fā)生腸梗阻1例，占病例總數(shù)8.3%。主要由于術(shù)后疼痛和患者不愿下床活動(dòng)，影響大腸運(yùn)動(dòng)和功能，增加腸道括約肌張力和分段運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)電解質(zhì)和水份的吸收增加，降低排便，松弛和延遲胃排空而致便秘［4］，如處理不及時(shí)可因麻痹性腸梗阻而危及生命。故護(hù)士要指導(dǎo)患者手術(shù)前1 d 進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)前禁食6 h，以減少腸脹氣，并囑排空大小便；術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，多吃纖維素多的食物和水果，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，必要時(shí)予灌腸或進(jìn)行胃腸減壓。

2 結(jié)果

12例患者術(shù)后經(jīng)CT檢查，腫塊均縮小，其中術(shù)后1個(gè)月腫塊縮?。?0% 者3例，縮小40%～50%者4例，縮小30%者5例。術(shù)后患者均有不同程度的疼痛、焦慮、抑郁及肝功能異常,其中出現(xiàn)腹部疼痛7例（58.3%），發(fā)熱9例（75.0%），腸梗阻1例（8.3%），經(jīng)對(duì)癥處理及精心護(hù)理后癥狀消失，均康復(fù)出院。

3 討論

LRFA 治療肝癌，是近幾年開(kāi)展的一項(xiàng)高科技肝癌治療手段，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療后癥狀得到緩解，生存期明顯延長(zhǎng)，已經(jīng)成為目前肝癌的首選治療方法之一。但該治療手段在術(shù)后存在的并發(fā)癥不容忽視。Kuang M. 等［5］研究報(bào)道：70%的患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，3～4 d 即可緩解；64%的患者在術(shù)后12～72 h出現(xiàn)低熱，大部分患者術(shù)后3～5 d 轉(zhuǎn)氨酶升高2～6倍，最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥為腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝膿腫、腸穿孔和腸梗阻，經(jīng)引流和胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療后所有患者痊愈。本研究中亦出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、肝功能異常等并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理及精心護(hù)理后痊愈，1例發(fā)生腸梗阻的患者經(jīng)治療后康復(fù)。因此，護(hù)士不但要認(rèn)真做好術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)備，更為重要的是術(shù)后要密切觀察、科學(xué)護(hù)理。盡可能地預(yù)防和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］陳敏華，Goldberg S N. 肝癌射頻消融［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2009：473.

［2］陳梅香. 應(yīng)用集束電極射頻經(jīng)皮穿刺治療肝癌的護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2002，8（3）:207.

［3］劉梅，郭文，黃穎，等. 射頻治療肝癌的配合與護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17（3）:22-23.

［4］萬(wàn)寶俊，王望紅，徐穎惠. 耳穴壓豆預(yù)防嗎啡類(lèi)藥物所致便秘的療效觀察［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9（7）：532-533.

［5］Kuang M,Lu M D，Xie X Y，et al.Liver cancer: increased microwave delivery to ablation zone with cooled-shaft antenna-experimental and clinical studies［J］.Radiology,2007，242（3）：914-924.