鄭 芳,操秋蓮
(上饒市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,江西 上饒 334000)
機體在應(yīng)激狀態(tài)時可由于一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂而引起血糖升高,糖尿病患者尤易致高血糖狀態(tài),此變化破壞機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及因高血糖毒性影響組織細胞功能,導(dǎo)致病情加重,因此越來越多學(xué)者主張強化胰島素在危重癥患者中的應(yīng)用[1]。但若將血糖降得過快過多會影響機體在應(yīng)激狀態(tài)時的能量需求,甚至出現(xiàn)低血糖,因此宜兩者兼顧。上饒市人民醫(yī)院2010年3月至2011年3月應(yīng)用微量注射泵小劑量連續(xù)靜脈注射胰島素治療應(yīng)激狀態(tài)高血糖患者50例,取得了較好的效果?,F(xiàn)將護理體會報告如下。
本組50例應(yīng)激高血糖危重癥患者,男28例,女22例,年齡16~87歲,平均46.8歲。其中心肺復(fù)蘇后11例,腦血管意外22例,感染8例,冠心病4例,糖尿病酮癥酸中毒(DKA)5例。50例中有糖尿病病史者21例。
參照 DKA 治療方案[1],若隨機血糖≥13.9mmol·L-1時給予胰島素治療。以生理鹽水50 mL+胰島素50 U 以 0.05~0.1 U·kg-1·h-1持續(xù)用微量注射泵(日本光電尼普洛注射泵SP-80RS)泵入,控制血糖在7~8 mmol·L-1。 末梢血糖采用美國生產(chǎn)的雅培血糖儀監(jiān)測。
1)按糖尿病進行常規(guī)護理。2)密切觀察患者病情,注意神志、尿量的變化,遵醫(yī)囑每1~2 h測末梢血糖1次。當血糖下降至13.9mmol·L-1以下后改為每日測7個點末梢血糖;一旦發(fā)現(xiàn)異常病情,及時報告醫(yī)生并積極配合治療。3)嚴格執(zhí)行查對制度,保證胰島素劑量準確,血糖下降速度一般以每小時降低 3.9~6.1mmol·L-1為宜;護理人員勤巡視病房,嚴密觀察速度。4)應(yīng)激高血糖狀態(tài)患者往往食欲差或不能進食,加之機體對胰島素的個體敏感性差異,部分患者有發(fā)生低血糖的危險,應(yīng)注意預(yù)防,鼓勵患者適當進食;若出現(xiàn)心慌、出汗、饑餓等低血糖表現(xiàn)時,立即按低血糖反應(yīng)進行搶救、護理。
觀察控制血糖達標時間及達標時生理鹽水入量。
本組 50 例血糖控制達標時間為(8.7±5.4)h、達標時生理鹽水入量為(22±7)mL。
應(yīng)激情況下機體對糖的需求增加,糖異生的速度由 2 mg·kg-1·min-1增加至 5 mg·kg-1·min-1,超出了機體胰島素的調(diào)節(jié)水平,導(dǎo)致了外周高血糖[2]。而危重患者的血糖變化體現(xiàn)了應(yīng)激反應(yīng)的強弱,而且血糖持續(xù)高水平與危重病情呈正相關(guān),有越來越多的證據(jù)表明,維持正常血糖和胰島素治療,即使運用于無糖尿病的危重癥患者,對限制器官損傷也有所幫助[3]。因此,有必要控制應(yīng)激高血糖。
目前國內(nèi)多應(yīng)用小劑量胰島素連續(xù)靜脈注射治療DKA。參考此方案,對于應(yīng)激血糖≥13.9mmol·L-1的患者也應(yīng)用小劑量胰島素連續(xù)靜脈注射。這是因為DKA患者胰島素治療的要求比較嚴格,把這些應(yīng)激高血糖患者當作是糖尿病患者發(fā)生了DKA來應(yīng)用胰島素控制血糖,可避免血糖降得過快過多,從而既保證了機體能量需求,又可避免由于血糖降得過快過多引起的不良反應(yīng),如誘發(fā)或加重腦水腫,誘發(fā)心肌梗死或腦梗死等。有學(xué)者認為將患者血糖降至正常水平是安全可行的[3],參考糖尿病控制目標[4]及危重癥患者能量需求及代謝特點,若血糖降得過低,易致低血糖,也不與機體應(yīng)激反應(yīng)時能量需求的特點相符,故認為將血糖水平控制在 7~8mmol·L-1之間較適宜。
傳統(tǒng)的治療方法是以生理鹽水500 mL+胰島素50 U以15滴·min-1持續(xù)滴入,但此滴速受人為主觀因素控制,且可隨病情好轉(zhuǎn)血管擴張等因素影響不能保持恒速,在普通病房以前甚至偶有患者家屬擅自調(diào)速的情況發(fā)生。此外,胰島素可黏附于滴管而影響了胰島素的入量,這些因素均影響了血糖的控制從而影響了病情,應(yīng)用微量注射泵可保證胰島素恒速恒量進入體內(nèi),從而能快速達到臨床效果,避免了傳統(tǒng)方法的缺點。此外,還可以減少護理工作量,節(jié)省時間利于護士觀察病情。且在滿足臨床需要的同時可減少補液量,對于需要嚴格控制補液量的患者更是適宜。另外,筆者還發(fā)現(xiàn)血糖達到控制要求后,應(yīng)用微量注射泵治療者血糖波動情況較傳統(tǒng)方法治療者少,這可能與傳統(tǒng)方法不能保證胰島素恒速恒量進入體內(nèi)有關(guān) 。
綜上所述,應(yīng)用微量注射泵連續(xù)小劑量靜脈注射胰島素可快速有效地控制應(yīng)激高血糖,并能避免傳統(tǒng)方法的缺點。
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[4] 孫明,李固本,丘萬服,等.內(nèi)科臨床進修手冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2008:912.