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        小切口膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用

        2012-08-15 00:53:10
        實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2012年11期
        關(guān)鍵詞:膽囊切口手術(shù)

        徐 勇

        (濱??h天場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科,江蘇 濱海 224512)

        隨著多種膽囊切除方法的應(yīng)用,各自的優(yōu)缺點(diǎn)已逐漸明了[1]。小切口膽囊切除術(shù)在費(fèi)用、所需設(shè)備、住院時(shí)間及患者接受程度方面具有一定優(yōu)勢(shì)[2],已引起人們的普遍關(guān)注。筆者對(duì)在濱海縣天場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行小切口膽囊切除術(shù)的32例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        2006年8月至2011年10月,本院共施行小切口膽囊切除術(shù)患者32例,男12例,女20例,年齡26~75歲,平均50.5歲。其中膽囊結(jié)石26例,膽囊息肉6例。

        1.2 手術(shù)方法

        均在全身麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行,選擇右上腹經(jīng)腹直肌切口,近肋緣處起始,長(zhǎng)4~6 cm,稍向外斜,切斷腹直肌一個(gè)腱劃入腹腔。進(jìn)腹腔后先結(jié)扎膽囊動(dòng)脈和膽囊管,膽囊管暫不切斷,必要時(shí)行膽囊減壓,然后用電刀或剪刀自膽囊底部分離膽囊至膽囊管,切斷膽囊管去膽囊,將膽囊管殘端雙重結(jié)扎,膽囊床無明顯滲血或膽汁漏出者可不縫合,術(shù)畢可不置引流管,逐層關(guān)腹,皮膚采用皮內(nèi)縫合。

        2 結(jié)果

        32 例患者均手術(shù)順利,手術(shù)時(shí)間為(45±15)min。術(shù)后未使用止痛藥,其中29例(90.6%)當(dāng)日可下床活動(dòng),26例(81.3%)術(shù)后次日進(jìn)食流質(zhì)。無術(shù)中膽道損傷、術(shù)后腹腔出血、漏膽、切口感染等發(fā)生,床旁B超觀察無腹腔積液,術(shù)后住院時(shí)間為(6±3)d,均痊愈出院。

        3 討論

        3.1 小切口膽囊切除術(shù)的定義與優(yōu)點(diǎn)

        所謂小切口系于右肋緣下做斜行切口。本研究中均采用斜形切口,長(zhǎng)度4~6 cm。為了使切口接近膽囊部位,有作者[3]推薦術(shù)前B超檢查定位,尤其是提倡B超定出膽囊底部與膽囊頸部連續(xù)位置,同時(shí)還強(qiáng)調(diào)B超定位出肝下緣以斟酌小切口位置,以便術(shù)前較好地估計(jì)膽囊位置。小切口優(yōu)點(diǎn)可概括:1)手術(shù)創(chuàng)傷小,腹壁肌層時(shí)僅橫斷少部分肌肉,甚至不斷肌肉,故術(shù)后切口疼痛輕,可早期起床活動(dòng),鎮(zhèn)痛劑使用少;2)對(duì)腹內(nèi)臟器的暴露機(jī)會(huì)少,刺激少,內(nèi)環(huán)境干擾小,故術(shù)后恢復(fù)快,縮短住院時(shí)間;3)Calot三角顯露更直觀,有助于手術(shù)操作;4)費(fèi)用低,無須特制微創(chuàng)器械;5)適應(yīng)證范圍仍較寬,尤其是急診亦可選擇;6)手術(shù)操作在直視下進(jìn)行,可避免誤傷肝外膽管;7)切口愈合后僅留下細(xì)小的瘢痕。

        3.2 小切口膽囊切除術(shù)的比較與爭(zhēng)議

        膽囊炎、膽石癥是多發(fā)病及常見病,由于飲食失衡等原因年輕患者逐漸增多,傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)經(jīng)百余年的應(yīng)用,被公認(rèn)為是安全有效的手術(shù)方式,具有視野清楚、操作方便、探查容易等優(yōu)點(diǎn),但有切口大、損傷干擾大、恢復(fù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)等缺點(diǎn),往往使患者有所顧慮。腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)20多年臨床應(yīng)用,因其創(chuàng)傷輕、切口小、痛苦少、恢復(fù)快等特點(diǎn)迅速風(fēng)靡世界,但也存在需要全身麻醉、氣腹、專用器械設(shè)備、探查時(shí)無法用手觸摸、所需費(fèi)用高昂、有一定比例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率(2%~5%)和并發(fā)癥,尤其是肝外膽管損傷等[4-5]。小切口膽囊切除術(shù)則兼顧了兩者的長(zhǎng)處,經(jīng)20多年的應(yīng)用,越來越受到重視,被醫(yī)患雙方所接受。該手術(shù)有創(chuàng)傷小、操作范圍小、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)腹內(nèi)臟器干擾少及對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小的特點(diǎn),術(shù)后切口疼痛輕,患者大多能耐受,胃腸道功能恢復(fù)早,多數(shù)患者術(shù)后第1天即能進(jìn)食及下床,術(shù)后恢復(fù)快,縮短了住院時(shí)間,減輕了患者的痛苦及費(fèi)用,更適用于一些年老體衰、心肺功能欠佳的患者。此手術(shù)在直視下進(jìn)行,對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況可及時(shí)靈活地處理,如適當(dāng)延長(zhǎng)切口或改變手術(shù)方式等。

        3.3 小切口膽囊切除術(shù)術(shù)前、術(shù)中的注意要點(diǎn)

        1)術(shù)前除常規(guī)檢查外,可根據(jù)需要進(jìn)行胃腸造影,B超、CT檢查等。由于切口限制,術(shù)中不能廣泛探查。2)要求術(shù)者、助手有相當(dāng)?shù)膫鹘y(tǒng)膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn),操作熟練,解剖熟悉,不致于因操作問題產(chǎn)生術(shù)中意外及術(shù)后并發(fā)癥。3)術(shù)中要有理想的麻醉、特殊的照明、特殊深部拉鉤及較長(zhǎng)的器械,如長(zhǎng)直角鉗、長(zhǎng)剪刀及持針器等。4)手術(shù)視野的顯露是必需的,顯露不佳會(huì)給手術(shù)操作帶來困難,如膽囊張力高、腫脹,影響手術(shù)野,則可做膽囊穿刺減壓,使之縮小利于操作。5)首先解剖Calot三角,分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管,明確三管關(guān)系后再摘除膽囊。6)檢查術(shù)野干凈,用干紗布檢查膽囊床有無膽漏,若無漏則不用引流或放一小細(xì)管引流 (術(shù)后幾乎無瘢痕),關(guān)腹。

        3.4 小切口膽囊切除術(shù)病例的選擇

        小切口膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證范圍較寬,需要行膽囊切除術(shù)的病例,包括急性膽囊炎(結(jié)石性)者可考慮選用,甚至認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)者亦可行小切口膽囊切除術(shù)。但對(duì)條件較好、已開展小切口膽囊切除術(shù)的單位,亦不能將其應(yīng)用于所有的病例。對(duì)肥胖、腹壁厚或炎癥重、粘連致密、膽囊三角解剖不清及膽總管擴(kuò)張需要檢查而又操作困難者,則適當(dāng)延長(zhǎng)切口乃至傳統(tǒng)切口[6-7],以能小則小,需大則大為原則。

        [1]韓朝陽,鄭軍,趙智力,等.3種膽囊切除術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(5):518-521.

        [2]孟克,尹玉琴,丁木拉提.膽囊結(jié)石三種不同手術(shù)方法的對(duì)比分析[J].中國普通外科雜志,2008,17(8):822-823.

        [3]董勤,孟興凱,孔廣忠,等.小切口膽囊切除術(shù)手術(shù)技巧與療效分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(4):326-328.

        [4]向建軍.小切口膽囊切除術(shù) 1005例臨床總結(jié)[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(6):757-758.

        [5]唐昌明.小切口膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(34):39-40.

        [6]楊順俊,楊增璽,李維蓉,等.膽囊小切口切除術(shù):附1986 例報(bào)告[J].中國普通外科雜志,2008,17(8):824-825.

        [7]紀(jì)武昌,趙勝利,武一鳴.小切口膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的原因及診治分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(9):876-879.

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