徐 勇

（濱?？h天場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，江蘇 濱海 224512）

隨著多種膽囊切除方法的應(yīng)用，各自的優(yōu)缺點(diǎn)已逐漸明了［1］。小切口膽囊切除術(shù)在費(fèi)用、所需設(shè)備、住院時(shí)間及患者接受程度方面具有一定優(yōu)勢(shì)［2］，已引起人們的普遍關(guān)注。筆者對(duì)在濱海縣天場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行小切口膽囊切除術(shù)的32例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年8月至2011年10月，本院共施行小切口膽囊切除術(shù)患者32例，男12例，女20例，年齡26～75歲，平均50.5歲。其中膽囊結(jié)石26例，膽囊息肉6例。

1.2 手術(shù)方法

均在全身麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行，選擇右上腹經(jīng)腹直肌切口，近肋緣處起始，長(zhǎng)4～6 cm，稍向外斜，切斷腹直肌一個(gè)腱劃入腹腔。進(jìn)腹腔后先結(jié)扎膽囊動(dòng)脈和膽囊管，膽囊管暫不切斷，必要時(shí)行膽囊減壓，然后用電刀或剪刀自膽囊底部分離膽囊至膽囊管，切斷膽囊管去膽囊,將膽囊管殘端雙重結(jié)扎，膽囊床無明顯滲血或膽汁漏出者可不縫合，術(shù)畢可不置引流管，逐層關(guān)腹，皮膚采用皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

32 例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間為（45±15）min。術(shù)后未使用止痛藥，其中29例（90.6%）當(dāng)日可下床活動(dòng)，26例（81.3%）術(shù)后次日進(jìn)食流質(zhì)。無術(shù)中膽道損傷、術(shù)后腹腔出血、漏膽、切口感染等發(fā)生，床旁B超觀察無腹腔積液，術(shù)后住院時(shí)間為（6±3）d，均痊愈出院。

3 討論

3.1 小切口膽囊切除術(shù)的定義與優(yōu)點(diǎn)

所謂小切口系于右肋緣下做斜行切口。本研究中均采用斜形切口，長(zhǎng)度4～6 cm。為了使切口接近膽囊部位，有作者［3］推薦術(shù)前B超檢查定位，尤其是提倡B超定出膽囊底部與膽囊頸部連續(xù)位置，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)B超定位出肝下緣以斟酌小切口位置，以便術(shù)前較好地估計(jì)膽囊位置。小切口優(yōu)點(diǎn)可概括:1）手術(shù)創(chuàng)傷小，腹壁肌層時(shí)僅橫斷少部分肌肉，甚至不斷肌肉，故術(shù)后切口疼痛輕，可早期起床活動(dòng)，鎮(zhèn)痛劑使用少；2）對(duì)腹內(nèi)臟器的暴露機(jī)會(huì)少，刺激少，內(nèi)環(huán)境干擾小，故術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間；3）Calot三角顯露更直觀，有助于手術(shù)操作；4）費(fèi)用低，無須特制微創(chuàng)器械；5）適應(yīng)證范圍仍較寬，尤其是急診亦可選擇；6）手術(shù)操作在直視下進(jìn)行，可避免誤傷肝外膽管；7）切口愈合后僅留下細(xì)小的瘢痕。

3.2 小切口膽囊切除術(shù)的比較與爭(zhēng)議

膽囊炎、膽石癥是多發(fā)病及常見病，由于飲食失衡等原因年輕患者逐漸增多，傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)經(jīng)百余年的應(yīng)用，被公認(rèn)為是安全有效的手術(shù)方式，具有視野清楚、操作方便、探查容易等優(yōu)點(diǎn)，但有切口大、損傷干擾大、恢復(fù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)等缺點(diǎn)，往往使患者有所顧慮。腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)20多年臨床應(yīng)用，因其創(chuàng)傷輕、切口小、痛苦少、恢復(fù)快等特點(diǎn)迅速風(fēng)靡世界，但也存在需要全身麻醉、氣腹、專用器械設(shè)備、探查時(shí)無法用手觸摸、所需費(fèi)用高昂、有一定比例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率（2%～5%）和并發(fā)癥，尤其是肝外膽管損傷等［4-5］。小切口膽囊切除術(shù)則兼顧了兩者的長(zhǎng)處，經(jīng)20多年的應(yīng)用，越來越受到重視，被醫(yī)患雙方所接受。該手術(shù)有創(chuàng)傷小、操作范圍小、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)腹內(nèi)臟器干擾少及對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小的特點(diǎn)，術(shù)后切口疼痛輕，患者大多能耐受，胃腸道功能恢復(fù)早，多數(shù)患者術(shù)后第1天即能進(jìn)食及下床，術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，減輕了患者的痛苦及費(fèi)用，更適用于一些年老體衰、心肺功能欠佳的患者。此手術(shù)在直視下進(jìn)行，對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況可及時(shí)靈活地處理，如適當(dāng)延長(zhǎng)切口或改變手術(shù)方式等。

3.3 小切口膽囊切除術(shù)術(shù)前、術(shù)中的注意要點(diǎn)

1）術(shù)前除常規(guī)檢查外,可根據(jù)需要進(jìn)行胃腸造影，B超、CT檢查等。由于切口限制，術(shù)中不能廣泛探查。2）要求術(shù)者、助手有相當(dāng)?shù)膫鹘y(tǒng)膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，操作熟練，解剖熟悉，不致于因操作問題產(chǎn)生術(shù)中意外及術(shù)后并發(fā)癥。3）術(shù)中要有理想的麻醉、特殊的照明、特殊深部拉鉤及較長(zhǎng)的器械,如長(zhǎng)直角鉗、長(zhǎng)剪刀及持針器等。4）手術(shù)視野的顯露是必需的，顯露不佳會(huì)給手術(shù)操作帶來困難，如膽囊張力高、腫脹，影響手術(shù)野，則可做膽囊穿刺減壓，使之縮小利于操作。5）首先解剖Calot三角,分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，明確三管關(guān)系后再摘除膽囊。6）檢查術(shù)野干凈，用干紗布檢查膽囊床有無膽漏，若無漏則不用引流或放一小細(xì)管引流 （術(shù)后幾乎無瘢痕）,關(guān)腹。

3.4 小切口膽囊切除術(shù)病例的選擇

小切口膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證范圍較寬，需要行膽囊切除術(shù)的病例，包括急性膽囊炎（結(jié)石性）者可考慮選用，甚至認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)者亦可行小切口膽囊切除術(shù)。但對(duì)條件較好、已開展小切口膽囊切除術(shù)的單位，亦不能將其應(yīng)用于所有的病例。對(duì)肥胖、腹壁厚或炎癥重、粘連致密、膽囊三角解剖不清及膽總管擴(kuò)張需要檢查而又操作困難者，則適當(dāng)延長(zhǎng)切口乃至傳統(tǒng)切口［6-7］，以能小則小，需大則大為原則。

［1］韓朝陽，鄭軍，趙智力，等.3種膽囊切除術(shù)的臨床對(duì)比研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007,13（5）:518-521.

［2］孟克，尹玉琴，丁木拉提.膽囊結(jié)石三種不同手術(shù)方法的對(duì)比分析［J］.中國普通外科雜志，2008,17（8）:822-823.

［3］董勤，孟興凱，孔廣忠，等.小切口膽囊切除術(shù)手術(shù)技巧與療效分析［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010,17（4）:326-328.

［4］向建軍.小切口膽囊切除術(shù) 1005例臨床總結(jié)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（6）:757-758.

［5］唐昌明.小切口膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床對(duì)比觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009,49（34）:39-40.

［6］楊順俊，楊增璽，李維蓉，等.膽囊小切口切除術(shù):附1986 例報(bào)告［J］.中國普通外科雜志，2008,17（8）:824-825.

［7］紀(jì)武昌，趙勝利，武一鳴.小切口膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的原因及診治分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（9）:876-879.