紀素清

1 病例簡介

患者，男，47歲，主因發(fā)熱4d于2010－11－01日入院?；颊?d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達41.2℃，有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、耳鳴、輕微咳嗽、咳白痰，無胸憋、胸痛、尿頻、尿急及尿痛。院外在私人醫(yī)院靜脈滴注頭孢唑肟鈉2d，頭孢曲松1d，炎琥寧3d，病情無好轉(zhuǎn)，以“發(fā)熱原因待查”收住我院呼吸科。患者既往體健。

入院查體:體溫39.8C°，脈搏108次/min，呼吸23次/min，血壓130/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，患者神清語利，精神可，全身皮膚未見出血點、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗，雙上肺呼吸音清晰，右下肺呼吸音略低，未聞及干濕性啰音，心律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部未見異常，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。患者入院次日出現(xiàn)痰中帶血，耳鳴、胸憋、氣短、呼吸困難加重。輔助檢查:血常規(guī):白細胞計數(shù)12×109/L，中性粒細胞88.2%，血紅蛋白164g/L，血小板計數(shù)140×109/L，紅細胞計數(shù) 4.20×1012/L。血生化:總蛋白49.6g/L，清蛋白27.1g/L，總膽紅素45.5μmol/L，直接膽紅素34.6μmol/L，酸脫氫酶517U/L，肌酸激酶2942U/L，肌酸激酶同工酶198U/L，三酰甘油2.08mmol/L，高密度脂蛋白0.56mmol/L，低密度脂蛋白1.87mmol/L，載脂蛋白A 10.62g/L，載脂蛋白 B 0.79g/L，血鈉126.8 mmol/L，無機磷0.68 mmol/L，血清總膽汁酸47.35μmol/L，余未見異常。尿常規(guī):隱血+++，余未見異常。腹部超聲檢查:膽囊壁黏膜下結(jié)石多發(fā)，脾輕度腫大。

患者目前高熱、咳嗽、痰中帶血、化驗血白細胞計數(shù)正常，中性粒細胞高，右下肺呼吸音減低，支持感染性疾病，需要重點排除肺炎，已查胸部X片，肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高及尿隱血分析均為發(fā)熱所致，給予保肝治療，耳部不適及脾臟腫大分析也為發(fā)熱所致，暫不予特殊處理，肌酸激酶明顯升高，同功酶也高于正常值，觀察患者心律整齊，考慮發(fā)熱所致肌肉損傷，動態(tài)觀察肌酶變化，患者無明顯黃疸、無腹痛、直接膽紅素升高，腹部超聲未發(fā)現(xiàn)有膽管梗阻，暫不給予特殊處理。給予靜脈滴注抗感染頭孢哌酮2g/次，2次/d;抗病毒治療，炎琥寧0.4g/d;保肝降酶治療，復方甘草酸苷100mg/g。患者體溫持續(xù)不退，血痰加重，于2010－01－03CT顯示雙肺肺炎，而且病灶明顯擴大，雙肺近乎“白肺”。鑒于患者病情進展快，肺部陰影擴大迅速，一般抗感染治療療效差，結(jié)合化驗，患者低鈉血癥，肝損害嚴重，肌酶升高，伴高熱、寒戰(zhàn)，再仔細追問患者病史，患者于發(fā)熱前1周有旅游史，旅游期間住宿空調(diào)房間，溫泉浴，回家后出現(xiàn)全身發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱達41℃，2d后開始出現(xiàn)少許咳嗽、咳痰，之后出現(xiàn)血痰伴胸悶、氣短、咳嗽時胸痛。入院2010－11－02胸片提示雙肺肺炎，經(jīng)過頭孢菌素抗感染治療后，體溫無下降趨勢，病情逐日加重，治療48h后復查胸部CT檢查，兩肺下實變，伴雙側(cè)少量積液，肝損害明顯，臨床判斷軍團菌感染。于2010－11－13給予莫西沙星及阿齊霉素治療，經(jīng)肺軍團菌血清抗體檢測，診斷為軍團菌感染［1］。給予靜脈滴注阿奇霉素5d，莫西沙星注射液10d，于2010－11－13復查血生化:總蛋白66.1 g/L，清蛋白32.8 g/L，總膽紅素 18.0μmol/L，直接膽紅素 10.7 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶101 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30 U/L，乳酸脫氫酶199 U/L，羥丁酸脫氫酶144 U/L，肌酸激酶52 U/L，肌酸激酶同工酶1 U/L，低密度脂蛋白1.87 mmol/L，載脂蛋白A10.95 g/L，載脂蛋白B 1.47 g/L，血鈉140.1 mmol/L，全身營養(yǎng)狀況明顯改善，肌酶恢復，復查胸部CT，雙肺下葉感染性病變明顯吸收，雙側(cè)胸膜局限性增厚，病情恢復炎癥消散期，囑咐患者出院。出院后2個月復查胸部CT，陰影完全吸收。

2 討論

近十年來，軍團菌病的發(fā)病率逐漸增高，歐洲2007年和2008年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為11～12/百萬。軍團菌是社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的常見病原體，在需要住院的社區(qū)獲得性肺炎患者中軍團菌的感染率占2%～15%。軍團菌病的病死率為6% ～7%［2］。軍團菌感染常與人造環(huán)境 (如空調(diào)冷卻塔、回旋池及建筑物供水系統(tǒng))有關，這些地方為軍團菌提供了良好的定植環(huán)境，如合適的溫度 (25～45°)及供水系統(tǒng)經(jīng)常出現(xiàn)的水流停滯等?；颊咭蛭牒熊妶F菌的氣溶膠或嗆入被軍團菌污染的水而患病。及時診斷及治療可以大大減少住院時間、減輕并發(fā)癥以及降低其死亡率。軍團菌發(fā)病主要見于夏秋季，系全身疾病，臨床表現(xiàn)輕者僅有流感樣癥狀，重癥則表現(xiàn)以肺部感染為主的全身多臟器的嚴重損害，可以影響肺、肝、脾、腎、消化道以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。嗜肺軍團菌侵入人體后被巨噬細胞吞噬，抑制巨噬細胞的吞噬體和溶酶體結(jié)合，不僅避免被殺死，而且還可在巨噬細胞內(nèi)生長繁殖，增加細菌的毒力和對抗菌藥物的耐藥性。因此，有效的抗菌藥物既要有良好的細胞滲透作用，也應具有良好的細胞內(nèi)抗菌活性，大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物是目前治療軍團菌的推薦用藥。

1 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 ［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):649－650.