姜興文

（南昌市青山湖區(qū)京東醫(yī)院普外科，南昌 330029）

混合痔為內(nèi)外痔靜脈叢同時曲張而成，齒線上下痔核隆起連成一體，括約肌間溝消失，若處理不當(dāng)，易致肛門狹窄或失禁，或殘留痔核而易復(fù)發(fā)，既往治療多采用外剝內(nèi)扎術(shù)，但其存在手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后肛門疼痛劇烈、易發(fā)生肛門狹窄、大便失禁等并發(fā)癥。2005年4月至2011年8月，南昌市青山湖區(qū)京東醫(yī)院普外科對87例混合痔患者采用“外剝、內(nèi)扎、注射法相結(jié)合”的手術(shù)方法，對母痔區(qū)痔核行外剝內(nèi)扎處理，其他區(qū)的內(nèi)痔行消痔靈內(nèi)痔黏膜下注射，而外痔行剝切縫合處理，以保留齒線區(qū)即排便感覺中心——肛管移行區(qū)，總體治療效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

根據(jù)ZY／T 001.7－1994《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）選擇87例混合痔患者，男39例，女48例，男女比例為1∶1.2；年齡最小為21歲，最大為73歲；病程最短為2年，最長為31年；3～4個痔核者65例，4個痔核以上混合痔者22例。

2 治療方法

術(shù)前明確診斷，常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，手術(shù)當(dāng)天禁食，術(shù)前4h禁飲，清潔灌腸排空大便。手術(shù)過程:取左側(cè)臥位或截石位，采用局部麻醉或骶麻。用0.5%活力碘消毒手術(shù)野，鋪洞巾，麻醉成功后肛管直腸用0.5%活力碘消毒3遍，指診擴肛到4～6指。鉗夾外痔頂部向外牽拉，暴露內(nèi)痔，先分別對母痔區(qū)（截石位3、7、11點）的混合痔用組織鉗鉗夾內(nèi)痔痔核并提取，一把彎鉗鉗夾外痔皮膚并提取，兩鉗合并，在外痔處沿肛管方向做一“V”形切口，鈍性剝離皮下組織及曲張靜脈叢至齒線上0.0～0.3cm處，用另一大彎鉗鉗夾剝離的痔組織，用圓針穿7號絲線鉗下做“8”字貫穿縫扎內(nèi)痔根部，注意不要縫扎肌層，同時用7號絲線鉗下加扎一道，剪去多余絲線及痔核頂端，注意不要留得太短，以防扎線滑脫出血；依次處理母痔區(qū)其他混合痔，一次剝扎痔核可達3～4組，各結(jié)扎點之間必須保留1cm以上的正常肛管黏膜或令各剝扎面高低交錯，以防止術(shù)后肛門狹窄。

母痔區(qū)之外的內(nèi)痔（為一、二期內(nèi)痔）先用0.5%活力碘消毒，然后抽取1∶1消痔靈行內(nèi)痔黏膜下注射，于痔核表面中心隆起部位傾斜5°進針，遇肌性抵抗感后緩慢退針注藥，此時位置相當(dāng)于痔核上方松弛黏膜的黏膜下層，注射的藥量一般約2～3mL左右，以痔核充盈飽滿，表面黏膜顏色呈粉紅色為宜，使黏膜充盈如魚鰾狀［1］，每注射1個內(nèi)痔前對注射區(qū)用0.5%活力碘重新消毒2～3次。

然后處理余下的外痔，并保留齒線區(qū)，對靜脈曲張性外痔則沿其外緣作弧形切口至皮下，沿切口向肛管方向潛行剝離曲張靜脈團并全部剝除，以4號絲線間斷縫合皮膚，對結(jié)締組織性外痔做切除縫合。合并有肛乳頭肥大、直腸息肉者做結(jié)扎切除處理。手術(shù)中要注意各切口不宜過寬過大，以免損傷過多肛管及肛緣皮膚，術(shù)中避免牽拉過度和鉗夾創(chuàng)緣正常組織，痔核結(jié)扎范圍不宜偏大，以減輕肛管張力，避免術(shù)后肛緣水腫和肛門墜脹。術(shù)畢，指診肛管不狹窄，肛內(nèi)放太寧栓1枚，肛內(nèi)填油紗條，塔形紗塊壓迫，“丁”字繃帶加壓包扎固定?？垢腥局委?d，術(shù)后第2天排便，第3天進半流質(zhì)飲食，然后過度到正常飲食，每日常規(guī)換藥，直至創(chuàng)面縫口修復(fù)愈合。

3 結(jié)果

本組87例全部治愈，術(shù)后無一例出現(xiàn)感染或大出血，行骶麻患者有尿潴留6例，懼怕排便疼痛所致排便不暢7例，采取熱敷和鎮(zhèn)痛均獲解除。治愈時間最短17d，最長31d，平均治愈時間24d。2～4個月后隨訪病例均無肛門狹窄和失禁，無肛門功能不良。

4 討論

近年來由于對肛墊理論、痔形成學(xué)說、肛管齒狀線功能的不斷明確，促使傳統(tǒng)術(shù)式不斷改進。目前已認(rèn)識到痔的形成是肛墊內(nèi)的動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙和支持結(jié)構(gòu)Treitz肌退行變性導(dǎo)致肛墊肥大或脫垂，形成痔。齒狀線區(qū)是排便運動的誘發(fā)區(qū)，手術(shù)破壞此區(qū)可出現(xiàn)肛門下墜等癥［2］，故充分認(rèn)識肛墊、齒狀線的功能，就成為決定手術(shù)療效的關(guān)鍵所在。本法在對混合痔的治療中，只對母痔區(qū)混合痔行外剝內(nèi)扎避免了痔核結(jié)扎過多，肛管創(chuàng)傷過大而致肛門狹窄的并發(fā)癥發(fā)生。母痔區(qū)之外的一、二期內(nèi)痔用消痔靈行內(nèi)痔黏膜下注射，致下移襯墊復(fù)位，與相應(yīng)肌層粘連，避免了肛管組織過多損傷，增強了療效，也避免了廣泛注射易致直腸狹窄的缺點。選擇切口縫合可減輕病人術(shù)后換藥疼痛，加速傷口愈合，縮短病程，達到痊愈效果。這樣既解決了混合痔這一病癥，又使肛門外形規(guī)整成形較好，維護了肛門的正常功能，是治療混合痔較佳的療法。

注射療法成為我國治療痔病應(yīng)用最廣泛的方法之一，其原理是硬化注射液造成局部無菌性炎性壞死導(dǎo)致黏膜下組織纖維化，將肛墊附于肌層而生效，適宜于一期內(nèi)痔，對二期內(nèi)痔也有效［3］。消痔靈的主要成分為具有收斂作用的五倍子提取液－鞣酸（沒食子酸），它對蛋白質(zhì)有沉淀作用，可使皮膚、黏膜潰瘍面的組織蛋白凝固，形成一層被膜而呈收斂作用。消痔靈注射要把握以下幾點:1）術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，最好清潔灌腸；2）每次內(nèi)痔注射時應(yīng)先對注射區(qū)域重新消毒一次；3）糖尿病患者和肛門局部感染者不宜行內(nèi)痔注射；4）注射藥液不可注射到肌層或齒線下的外痔區(qū)，以防引起局部組織壞死；5）注射藥液避免處于同一水平線，以防狹窄；6）注射內(nèi)痔一般不超過4個，過多易導(dǎo)致直腸狹窄。

近年來，對肛管皮膚已認(rèn)識到它是一種特殊的保護性上皮，一般成人肛管在舒張狀態(tài)下直徑約為3cm，周長約為9.42cm。如肛管周長減少3cm以上，可引起肛門的狹窄，故在行外痔切除時應(yīng)盡量保留肛管皮膚，切除外痔時兩切口之間保留的皮橋不少于0.5cm［4］。同時采用間斷縫合，縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕術(shù)后疼痛，排便障礙減少。外剝內(nèi)扎結(jié)合內(nèi)痔注射齒線保留術(shù)治療混合痔的方式充分的保留了肛管移行區(qū)的肛墊黏膜上皮，手術(shù)中由于肛墊和齒狀線區(qū)不受損傷，肛門的完整性得到保留，最大限度地減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)。

總之，選擇性外剝內(nèi)扎結(jié)合內(nèi)痔注射齒線保留術(shù)有機結(jié)合，相得益彰，治療混合痔效果良好。

［1］王業(yè)皇.肛腸科疾病中醫(yī)治療全書［M］.廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2000:58－65.

［2］張東銘.肛墊及其臨床意義［J］.中國肛腸病雜志，1998，18（3）:27－30.

［3］韓少良，倪士昌.大腸肛門疾病外科治療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:436.

［4］李雨農(nóng).中華肛腸病學(xué)［M］.重慶:科技文獻出版社重慶分社，1990:340.