陳浩剛，陳敬霞，姜鳳蘭，代少華，羅海娟，陳藝英，王如強(qiáng)

(高要市人民醫(yī)院心電圖室，廣東高要526040)

心電圖診斷心肌梗死主要根據(jù)異常Q波、特異性的ST-T改變等，診斷急性心肌梗死準(zhǔn)確性較高，而陳舊性心肌梗死由于ST-T改變無(wú)特異性，異常Q波又受心臟位置、合并束支阻滯、壞死瘢痕收縮等因素影響，如無(wú)明確病史的情況下難以診斷，特別是陳舊性下壁心肌梗死更容易誤診、漏診。本文通過(guò)對(duì)63例臨床已確診的陳舊性下壁心肌梗死的病例的回顧分析，探討提高診斷準(zhǔn)確性的方法。

1 資料與方法

1.1 病例 選擇2005年8月至2012年2月本院住院患者63例，其中，男35例，女28例，年齡38～76歲，平均年齡49.3歲，臨床均確診為陳舊性下壁心肌梗死，全部病例均做心電圖、心電向量圖和超聲心動(dòng)圖檢查。

1.2 儀器和方法 采用北京美高儀心電工作站作12導(dǎo)聯(lián)同步記錄，患者安靜平臥，暴露受檢部位，常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，走紙速度25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mm/mV，心電圖記錄完成后再用Frank導(dǎo)聯(lián)記錄心電向量，采樣時(shí)間120 s。采用美國(guó)通用公司Voluson 730型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz，患者取左側(cè)臥位或平臥位，平靜呼吸，取胸骨旁左室長(zhǎng)軸和短軸切面、心尖左心兩腔及四腔切面及左心室腱索水平、乳頭肌水平短軸切面，對(duì)下壁進(jìn)行掃描，尋找室壁運(yùn)動(dòng)異常等心肌梗死的超聲表現(xiàn)特征。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心電圖診斷陳舊性下壁心肌梗死標(biāo)準(zhǔn) Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波(Q＞0.04 s，Q＞同導(dǎo)聯(lián)R波振幅1/4)，Q波Ⅲ＞Ⅱ＞aVF，深吸氣后Q波無(wú)明顯變淺或消失，單獨(dú)一個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波無(wú)診斷意義［1］。

1.3.2 心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 額面 QRS環(huán)初始0.01 s向量向右上，0.02 s 向量向左上或右上，0.03～0.04 s向量在左側(cè)稍上方，環(huán)體離心支呈順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位，運(yùn)行時(shí)間≥0.025 s，X軸之上振幅大于0.2 mV，X 軸之上時(shí)限大于0.3 ms，左向力大于0.3 mV。QRS 環(huán)最大角度小于10 度［2］。

1.3.3 超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 節(jié)段性室壁回聲減低或因瘢痕形成所致的點(diǎn)狀、片狀或線狀回聲增強(qiáng);②節(jié)段性室壁厚度變薄或呈瘤樣回聲;③ 節(jié)段性室壁內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)幅度下降、室壁增厚率減低或收縮期室壁變薄或呈矛盾運(yùn)動(dòng)［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 16.0版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料作χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合檢測(cè)符合率為超聲心動(dòng)圖及心電向量圖均符合其中任何一項(xiàng)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

心電向量圖58例符合，符合率92.06%，超聲心動(dòng)圖54例符合，符合率85.71%，聯(lián)合檢測(cè)60例符合，符合率95.24%，三者均比心電圖的符合率(39 例，61.90%)高，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

陳舊性下壁心肌梗死心電圖主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)病理Q波，是由于心肌梗死后壞死的心肌組織形成瘢痕，不能產(chǎn)生電流，起始0.04 s內(nèi)的向量投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)上，形成病理性Q波。但若梗死面積過(guò)小，瘢痕收縮或是梗死區(qū)呈網(wǎng)狀、片狀而分布彌散，使心肌所產(chǎn)生的異常向量互相抵消，或伴左前分支傳導(dǎo)阻滯，可不出現(xiàn)病理性Q波，導(dǎo)致心電圖診斷困難，在沒(méi)有明確病史的情況下，容易產(chǎn)生誤診、漏診［4］。本文的心電圖符合率僅為61.90%。

心肌梗死時(shí)，壞死的心肌不能除極，不能產(chǎn)生有效的電流，壞死區(qū)心電向量消失，而心電向量環(huán)是由心肌除極時(shí)各瞬間綜合向量所構(gòu)成的，導(dǎo)致正常心肌產(chǎn)生的向量相對(duì)增強(qiáng)，使壞死區(qū)的瞬間綜合向量背向壞死區(qū)。故向量環(huán)出現(xiàn)方向、方位轉(zhuǎn)向異常及缺損等改變［5］，下壁心肌梗死的范圍位于左心室下部，梗死后該處心肌失去正常的除極電位，而其對(duì)側(cè)的左心室上部電動(dòng)勢(shì)占優(yōu)勢(shì)，使QRS環(huán)初始段離心支向左上移位，前額面有特征性改變［6］。這對(duì)陳舊性下壁心肌梗死的診斷有明確的鑒別診斷意義，本文心電向量圖的診斷符合率為92.06%，明顯比心電圖符合率(61.90%)高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出心肌梗死新的診斷模式，即在心肌損傷標(biāo)記物升高的基礎(chǔ)上，加上一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)即可診斷，其中影像學(xué)檢查顯示心肌存活力喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常是其中證據(jù)之一。超聲心動(dòng)圖直觀、明確，是最常用的影像學(xué)檢測(cè)手段之一。它可從多個(gè)不同的角度全面了解心臟形態(tài)學(xué)改變，顯示室壁各節(jié)段運(yùn)動(dòng)情況和心肌結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，而室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙是判斷心肌梗死的主要依據(jù)。本文顯示超聲心動(dòng)圖對(duì)陳舊性下壁心肌梗死的符合率為85.71%。但超聲心動(dòng)圖也有一定的局限性，如心肌節(jié)段圖像不清、檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)敏感性低、病因診斷敏感性低、傳導(dǎo)阻滯時(shí)易誤診等［7］。

綜上所述，3種對(duì)陳舊性下壁心肌梗死的檢查方法中，心電向量圖準(zhǔn)確性最高，其次為超聲心動(dòng)圖，心電圖的準(zhǔn)確性最低。超聲心動(dòng)圖和心電向量圖各有優(yōu)點(diǎn)，兩者聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確性(95.24%)明顯提高。當(dāng)常規(guī)檢測(cè)有困難時(shí)，為了避免誤診、漏診，應(yīng)聯(lián)合超聲心動(dòng)圖和心電向量圖檢測(cè)以提高診斷的準(zhǔn)確性。

［1］黃宛.臨床心電學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:10.

［2］潘新.心電向量診斷下壁心肌梗死60例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(4):941.

［3］梁愛(ài)榮，朱紅蓮，劉躍華.彩色多普勒超聲心動(dòng)圖與心電圖聯(lián)合應(yīng)用對(duì)隱匿性心肌梗死的診斷價(jià)值研究［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(9):1117 －1118.

［4］孫麗，宗紹婷，宋凌云，等.心電向量圖與心電圖對(duì)下壁心肌梗死的診斷意義［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(4):102－103.

［5］陳琛，田甜.心電向量圖對(duì)下壁異常Q波診斷價(jià)值的探討［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2007，16(6):405 －406.

［6］邸丕凡，趙興洲，許金鵬，等.臨床心電向量學(xué)［M］.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，2010:207.

［7］齊欣.心肌梗死的超聲心動(dòng)圖診斷［J］.臨床心電學(xué)雜志，2011，20(3):179 －181.