馮 勇，奚 玲，余曉旭，何 剛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 成都 610072)

目前臨床對鼻出血的急診治療通常是采用傳統(tǒng)的鼻腔凡士林紗條填塞壓迫止血。但是鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后5～8天左右，當(dāng)已經(jīng)抽出鼻腔填塞物后，有一部分患者會突然發(fā)生遲發(fā)性鼻出血，且常常出血量大、出血洶涌，用耳鼻咽喉科常規(guī)填塞方法不易止血，處理起來比較困難。我院2005年1月至2011年12月應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻和/或鼻竇疾病2858例，發(fā)生遲發(fā)性鼻出血15例，全部經(jīng)過反復(fù)填塞止血治療無效后，再次鼻內(nèi)窺鏡下行電凝止血治療取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例患者為2005年1月至2011年12月在我院因鼻和/或鼻竇疾病及鼻相鄰疾病接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，術(shù)后遲發(fā)性鼻出血患者。

1.2 方法 回顧性分析15例患者的臨床資料，包括臨床特征、治療與轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 15例中，男11例，女4例;年齡18～61歲，平均42.5歲;合并高血壓4例，糖尿病3例;疾病種類:鼻中隔偏曲，鼻竇炎，鼻竇囊腫，鼻、鼻竇息肉，鼻竇真菌病，鼻、鼻竇乳頭狀瘤，鼻血管瘤，鼻竇出血壞死性息肉，鼻后孔纖維血管瘤，泡性中鼻甲，淚囊炎及鼻腔異物等。出血部位:中鼻道上頜竇開口后方6例，篩前動脈區(qū)2例，篩后動脈區(qū)2例，中鼻甲2例，蝶竇口下方蝶腭動脈3例;出血時間:在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后5～8天，平均一周時間左右，在抽出鼻腔填塞物后發(fā)生，反復(fù)出血次數(shù)2～7次，平均出血3次左右;出血量約70～1600毫升，平均270毫升左右;出血后均接受前鼻孔鼻腔填塞止血，3例患者后鼻孔填塞1次，2例患者后鼻孔填塞2次，鼻腔填塞止血治療1～5次，平均2次鼻腔填塞。在填塞及抽取紗條時有6例患者發(fā)生虛脫;3例發(fā)生鼻前庭、鼻小柱壞死瘢痕狹窄;3例因為出血量大發(fā)生早起失血性休克，出現(xiàn)心率加快、血壓不穩(wěn)，經(jīng)過相關(guān)搶救補血補液治療。所有患者給予輸止血藥物和抗菌素治療。高血壓患者給予降壓藥物治療，糖尿病患者給予胰島素控制血糖治療。

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸 因所有患者在鼻腔填塞止血治療后都有不同程度的反復(fù)出血，所以全部在局麻下行鼻內(nèi)窺鏡檢查出血點并電凝術(shù)止血治療。12例患者經(jīng)過一次鼻內(nèi)窺鏡檢查及電凝止血，2例患者分別經(jīng)過2次鼻內(nèi)窺鏡檢查及電凝止血治療，1例患者經(jīng)過3次鼻內(nèi)窺鏡檢查及電凝止血治療。有3例出血量大和反復(fù)出血患者分別輸入配血400、800及1200毫升。經(jīng)過上述治療后，15例患者全部治愈出院。術(shù)后住院時間平均11.5天。出院后隨訪3個月，均無鼻腔再出血。

3 討論

治療難治性鼻出血如用傳統(tǒng)的紗條等填塞方法處理，再出血的發(fā)生率占25%～52%［1］。馮春英報道90例鼻出血患者經(jīng)過鼻內(nèi)窺鏡雙極電凝止血治療，一次性治愈率為 95.6%，再出血的發(fā)生率是4.4%［2］。

鼻、鼻竇術(shù)后頑固性鼻出血一般在前鼻鏡下不容易檢查到出血點，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后鼻出血患者因為鼻腔、鼻竇術(shù)區(qū)腫脹等因素檢查出血點更加困難，填塞過程中患者疼痛明顯。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后遲發(fā)性鼻出血者單純給予鼻腔填塞往往很難準(zhǔn)確壓緊出血部位，同時更易發(fā)生黏膜擦傷、黏膜糜爛壞死，造成新的出血。鼻出血是耳鼻喉科急癥之一，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)查明出血部位，準(zhǔn)確估計出血量，制定有效的止血措施［3］，而鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后遲發(fā)性出血有其臨床特點，與手術(shù)損傷多有關(guān)聯(lián)，故應(yīng)該積極處理，查找出血點，不要消極等待貽誤治療。

不同于一般鼻出血患者，鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后1周左右發(fā)生的遲發(fā)性鼻出血者，往往與術(shù)中損傷鼻腔內(nèi)知名血管有關(guān)。本組15例鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后遲發(fā)性鼻出血部位:中鼻道上頜竇開口后方6例，考慮開放上頜竇開口時候咬傷鼻腔鼻后外側(cè)動脈分支有關(guān)。此外，篩前動脈區(qū)有2例，篩后動脈區(qū)2例，中鼻甲2例，蝶竇口下方蝶腭動脈3例。術(shù)中及術(shù)后早期知名血管特別是動脈收縮無明顯出血表現(xiàn)，但是術(shù)后一周左右，當(dāng)局部傷口抽出填塞物減壓后和局部炎癥刺激下，知名血管往往發(fā)生嚴(yán)重和頑固性反復(fù)出血，過去鼻腔填塞止血的治療往往不能有效解決問題。

近年來，國內(nèi)外先后有鼻內(nèi)窺鏡下止血的報道。鼻內(nèi)窺鏡下止血的應(yīng)用價值越來越被重視，有作者提出鼻出血首診及盡早治療就使用鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)［4，5］。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展迅速和手術(shù)器械的發(fā)展應(yīng)用，鼻內(nèi)窺鏡可以檢查整個鼻腔，在直視出血部位的情況下進(jìn)行填塞、電燒、藥物燒灼、激光等各種有效治療。

對鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后遲發(fā)性鼻出血的治療，我們提倡鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血，該治療具有以下優(yōu)點［6，7］:①鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行鼻出血電凝治療，具有視野清晰，易找到確切出血點，尤其是隱蔽部位的出血點;②在鼻內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行出血點雙極電凝止血效果好并且微創(chuàng)，即使單極電凝創(chuàng)傷也較小，止血后填塞物一般很少，部分患者不需要填塞;③患者痛苦小，操作準(zhǔn)確，并發(fā)癥少;④可避免不必要的前鼻孔或后鼻孔填塞，同時因為直接尋找出血的責(zé)任血管治療而明顯減少出血量，利于患者術(shù)后病情恢復(fù)。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后一周左右，在抽取鼻腔填塞物后發(fā)生的遲發(fā)性鼻出血往往與術(shù)中損傷鼻腔相應(yīng)部位血管有關(guān)，出血量大，多需要鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血。

［1］Strutz J，Schumacher M.Uncontrollable epistaxis［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990，116:697.

［2］馮春英，劉明，柯朝陽，等.鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝治療難治性鼻出血［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，26(6):837-838.

［3］呂艷萍.鼻出血部位的判斷及治療［J］.國際耳鼻喉頭頸雜志，2007，31(1):217.

［4］Stankiewicz JA.Nasal endoscopy and control of epistaxis［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2004，12(1):43.

［5］蔣曉平，陳天賓，何晶.鼻內(nèi)窺鏡在鼻出血診治中的臨床應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(9):855-858.

［6］汪茂林，蔡華成，鮮昆侖，等.鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療頑固性鼻出血212例［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(5):110-114.

［7］劉軍，唐平，張瑞林.難治性鼻出血鼻內(nèi)鏡下電凝止血60例觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(5):136.