鄒 俊，楊 陽(yáng)，劉躍建

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610072)

氣道高反應(yīng)性是支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱:哮喘)最典型的病理生理特征之一，支氣管激發(fā)試驗(yàn)(bronchial provocation test，BPT)是測(cè)定氣道反應(yīng)性的主要手段。哮喘控制測(cè)試(asthma control test，ACT)是一種簡(jiǎn)單易行，又能很好評(píng)估哮喘臨床控制率的綜合指標(biāo)［1］，可幫助哮喘患者評(píng)估哮喘控制程度，有利于哮喘長(zhǎng)期管理，達(dá)到并維持哮喘控制。本文通過(guò)對(duì)我院214例門診治療的哮喘患者進(jìn)行ACT評(píng)分和BPT結(jié)果分析，探討二者在哮喘管理中的應(yīng)用及對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年9月在我院門診確診的符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)并且按照GINA方案治療3～6月后，一秒鐘用力呼吸容積(FEV1)＞70%的支氣管哮喘患者214例，男99例，女115例，年齡6～74歲［(38.15±15.65)歲］。

1.2 BPT監(jiān)測(cè) 采用德國(guó)JEAGER公司MS-diffusion型肺功能儀及氣霧激發(fā)系統(tǒng)(APS)?；颊邫z查前均停用茶堿類、β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及吸入糖皮質(zhì)激素24小時(shí)，停用口服糖皮質(zhì)激素及組織胺藥物48小時(shí)。方法:先行常規(guī)肺通氣功能檢查，再使用一體化電腦控制定量霧化器(APS-pro)進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。按激發(fā)試驗(yàn)步驟進(jìn)行檢查，首先吸入生理鹽水作對(duì)照，然后依次吸入不同計(jì)量的乙酰甲膽堿，以計(jì)量法進(jìn)行試驗(yàn)及判斷結(jié)果。當(dāng)FEV1下降20%對(duì)照時(shí)乙酰甲膽堿濃度(PD20FEV1)≤2.5 mg判斷為BPT陽(yáng)性［1］。

1.3 ACT評(píng)分 ACT內(nèi)容有5個(gè)問(wèn)題，患者根據(jù)自己情況回答每一道題，并把每一題得分相加得出總分進(jìn)行評(píng)估。總分25分為哮喘完全控制;20～24分為哮喘部分控制;＜20分為哮喘未控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，核對(duì)后用Excel軟件進(jìn)行處理，用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ACT評(píng)分:哮喘完全控制112例(52.3%)，哮喘部分控制53例(24.8%)，哮喘未控制49例(22.9%)。BPT陽(yáng)性101例(47.2%)，陰性113例(52.8%)。哮喘完全控制組BPT陽(yáng)性34例(30.4%);哮喘部分控制組BPT陽(yáng)性23例(43.4%);哮喘未控制組BPT陽(yáng)性44例(89.8%)。三組BPT陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(趨勢(shì)χ2=44.47，P＜0.01)。ACT聯(lián)合BPT評(píng)估發(fā)現(xiàn)，哮喘完全控制、組中BPT呈陰性的78例患者哮喘才真正得到了完全控制，僅占入組總?cè)藬?shù)的36.4%。

3 討論

哮喘是多種細(xì)胞(如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)及其組分參與的氣道慢性炎癥疾?。?］。它是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在全球范圍內(nèi)其患病率有逐漸增高的趨勢(shì)。WHO預(yù)計(jì)，每年有1500萬(wàn)人因哮喘失去勞動(dòng)能力，占全球疾病負(fù)擔(dān)的1%，全球每年因哮喘死亡的人數(shù)達(dá)25萬(wàn)［3］，給社會(huì)和患者家庭造成了巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前哮喘還不能根治，很難用治愈率或是生存率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。但經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療后80%的哮喘患者得到很好的臨床控制。近年來(lái)，數(shù)項(xiàng)治療哮喘的全球多中心臨床試驗(yàn)方案中提出了有關(guān)哮喘加重、哮喘控制的臨床量化指標(biāo)，明確了一些基本概念，有益于我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)哮喘控制［4］。

ACT量表是一個(gè)簡(jiǎn)易實(shí)用、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)估哮喘是否控制的工具，其敏感性和特異性均可達(dá)到80%［5］，為哮喘管理提供了簡(jiǎn)單有效手段，能較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度，為臨床醫(yī)生制定治療方案提供參考依據(jù)，也是常使用的哮喘控制的量化指標(biāo)。本組214例患者通過(guò)ACT評(píng)分結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，哮喘得到完全控制及部分控制比例分別為52.3%和24.8%，與全球多中心臨床研究結(jié)果［6］一致。

本研究發(fā)現(xiàn)哮喘完全控制組中，BPT陽(yáng)性率30.4%，哮喘部分控制組陽(yáng)性率43.4%，哮喘未控制組陽(yáng)性率89.8%。由此可見哮喘控制程度越高，BPT陽(yáng)性率越低。但每組中均存在一部分患者BPT陽(yáng)性，哮喘完全控制組中陽(yáng)性率仍達(dá)30.4%，這表明患者對(duì)主觀感覺(jué)的自我評(píng)估與客觀檢查結(jié)果之間并不完全一致，這可能與患者文化程度和是否受過(guò)充分的哮喘相關(guān)教育有關(guān)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道:文化程度可能是影響患者病情評(píng)估和哮喘控制水平的重要因素［7］。

目前，無(wú)論是《全球哮喘防治創(chuàng)議》，還是我國(guó)的《支氣管哮喘防治指南》，主要以患者的癥狀和肺功能等臨床指針指導(dǎo)和調(diào)整哮喘的防治水平。這種方案是基于評(píng)價(jià)哮喘嚴(yán)重程度的臨床指征與患者氣道炎癥之間存在相關(guān)關(guān)系這一假設(shè)之上［3］。然而，這種方法指導(dǎo)治療的主要缺點(diǎn)是患者的臨床指征與氣道炎癥程度之間的相關(guān)關(guān)系并不確定［8］。本研究中哮喘完全控制組仍有30.4%的患者BPT陽(yáng)性，即提示哮喘完全控制組中仍有部分患者存在氣道高反應(yīng)性，這可能與患者在就診前使用了支氣管擴(kuò)張劑，肺功能和臨床癥狀暫時(shí)得到了改善，而氣道高反應(yīng)性并未減輕。在哮喘未控制組中激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性高達(dá)89.8%。相關(guān)研究表明ACT更適合評(píng)估支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(BDT+)哮喘患者或中重度哮喘患者，因此在臨床應(yīng)用時(shí)必須考慮其適應(yīng)范圍［9］。

Sont等［10］進(jìn)行了一項(xiàng)為期2年的隨機(jī)對(duì)照研究，以臨床癥狀和肺功能評(píng)價(jià)療效為對(duì)照組，聯(lián)合氣道高反應(yīng)性(AHR)進(jìn)行評(píng)價(jià)療效為試驗(yàn)組，結(jié)果顯示試驗(yàn)組有66%的患者進(jìn)行了升級(jí)治療，對(duì)照組有61%的患者需要升級(jí)而沒(méi)有進(jìn)行升級(jí)治療。本研究通過(guò)ACT+BPT評(píng)估發(fā)現(xiàn)，哮喘完全控制組中仍有34例(30.4%)BPT呈陽(yáng)性的患者需要進(jìn)行升級(jí)治療。如果臨床醫(yī)生僅依據(jù)ACT評(píng)分來(lái)判斷哮喘控制情況將導(dǎo)致這部分患者治療不足。ACT+BPT進(jìn)行評(píng)估治療效果時(shí)，哮喘將得到更有效的控制。

ACT量表是以患者為中心哮喘篩查的重要方法，適合患者自我管理及哮喘控制的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，臨床使用非常方便。單用ACT評(píng)價(jià)哮喘控制程度可能會(huì)過(guò)高估計(jì)哮喘控制效果，這些指標(biāo)都是患者的主觀判斷，缺乏客觀性，不能全面而準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)哮喘控制情況。特別是肺功能正常，臨床癥狀不重，氣道炎癥持續(xù)存在的患者。BPT可為支持或排除支氣管哮喘的診斷提供有力的客觀依據(jù)，并對(duì)哮喘的病情判定、療效評(píng)估有重要輔助作用。以氣道反應(yīng)性高低指導(dǎo)哮喘治療方案的調(diào)整，有利于控制氣道炎癥，避免過(guò)早的降級(jí)治療［11］。因此，ACT量表與BPT相結(jié)合能夠較為準(zhǔn)確和客觀地判斷哮喘的嚴(yán)重程度，有助于哮喘的更好控制。

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