陳志剛，龍 濱，李煜華，周 健，何 俊，王海燕

(解放軍452醫(yī)院特診科，四川 成都 610021)

結構性心臟病(Structural heart disease，SHD)復合畸形介入性治療是在常見單一結構性心臟病介入治療基礎上逐步開展起來的一種操作方法較復雜，介入技術要求更高、更規(guī)范、手法更嫻熟、細致的一種治療方法。2005年4月至2010年12月我院多學科醫(yī)師與特聘介入專家聯(lián)合成功完成結構性心臟病復合畸形同期介入治療手術20例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者中男13例，女8例，年齡2.5～23歲［(12±2.4)歲］，術前超聲心動圖、X射線片及心電圖檢查，臨床確診為結構性心臟病復合畸形，即先心病兩種以上畸形，其中房間隔缺損(Atrial Septal Defect，ASD)伴室間隔缺損(Ventricular Septal Defect，VSD)5例，ASD伴動脈導管未閉(Patent Ductus Arteriosus，PDA)3例，多孔ASD伴PDA2例，ASD伴肺動脈瓣狹窄(Pulmonary Stenosis，PS)3例，VSD伴PDA8例。

1.2 方法 術前超聲心動圖進行詳細檢查記錄，對結構性心臟病類型，復合畸形種類，ASD、VSD缺損口部位、邊緣形態(tài)、厚度、動度及各緣的長徑等進行詳細檢測，嚴格掌握病變部位結構，介入治療的適應證。一般PDA寬度≥2 mm，最窄處直徑宜＜14 mm，ASD伸展徑≤34 mm，缺損邊緣至冠狀靜脈竇、房室瓣、上下腔及肺靜脈的距離應≥5 mm等。VSD合并ASD患者，術中先行左心室造影，確定適合VSD封堵后進行封堵。VSD合并PDA患者，先行主動脈弓降部及左心室造影，確定適合封堵后先進行VSD封堵，再行PDA封堵術。ASD合并PDA患者，術中先行PDA封堵，然后行ASD封堵。合并PS的復合畸形，均先行經皮球囊肺動脈瓣成形術(Percutaneous Balloon Pulmonary Valvuloplasty，PBPV)，再行其它畸形封堵術。復合畸形同期介入治療總的原則是:不合并必須外科手術治療的其它心臟畸形。介入封堵治療的順序依次為:PBPV、VSD封堵、PDA封堵，最后封堵ASD。超聲心動圖術后立即、3天、1個月及1年對封堵術后的患者進行動態(tài)隨訪，評估治療效果。

2 結果

21例結構性心臟病復合畸形中20例均嚴格按照治療原則“先難后易”，以后期操作不影響前期治療效果為宜。術前嚴格掌握適應證，術中選擇正常引導下順序和方法，均取得良好的治療效果。其中1例超聲提示室間隔膜部瘤形成，瘤口較大，出口多孔，選擇國產小腰大邊型封堵器，一次封堵成功。1例ASD伴PDA封堵中，由于實測PDA管徑2.0～2.5 mm，放棄封堵?lián)衿谑中g治療。20例患者中，共封堵VSD缺損口13例，缺損口直徑造影和超聲估測值(8.1±2.5)mm，選擇封堵器直徑為(9.2±3.1) mm。合并的ASD 13例，TEE測量缺損為(14.9±6.9)mm，所用封堵器直徑為(19.3±8.2)mm。并發(fā)PDA13例，造影估測動脈導管未閉最窄處直徑為(6.2±2.8)mm，所選擇封堵器肺動脈側為(9.6±3.2)mm，主動脈瓣側為(11.6±3.2)mm。PS 3例，均為ASD合并癥，選用18～25mm球囊擴張3～4次，使術前肺動脈跨瓣壓差(96.0±30.0)mmHg下降到術后(15.6±3.3)mmHg。16例患者經過嚴格術前、術中超聲及X射線檢測，均取得滿意治療效果。經過術后立即、3天、1月及1年隨訪，全部患者無殘余分流，封堵器位置、形態(tài)固定良好，房室內徑明顯縮小，臨床無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

SHD是近幾年來才提出的新的概念，Martin Leon在1999年心血管介入大會上首次正式提出“SHD”這一術語［1］。它是指任何心臟結構的異常，任何與心臟和大血管結構有關的疾病，顯著特點是能進行介入治療并和內外科手術相結合的多手段雜交治療。目前國內以結構性心臟病復合畸形命題的介入治療報告比較少見。本組21例復合畸形，經同期介入治療一次性成功20例，成功率95.2%，這與手術者嫻熟的技術和良好的術前超聲檢查、X射線影像提供可靠數(shù)據(jù)密不可分。對PDA封堵以及邊緣條件較好的ASD患者，如能正確地把握適應證，基本上可替代外科手術治療。VSD封堵術目前面臨較大爭議，主要原因是VSD介入治療可能引起較嚴重的并發(fā)癥出現(xiàn)［2］。但本組病例較少，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。介入治療結構性心臟病復合畸形總的原則是先做技術難度大的，后做相對容易的，如對于VSD并發(fā)其他畸形患者，首先做VSD封堵后行PDA或ASD封堵［3］。1例患兒2.5歲，VSD2.5 mm+ PDA 10 mm，對PDA進行了封堵，暫不封堵VSD，因為部分小VSD有自行閉合的可能性，待年齡稍大時再行擇期治療。對ASD合并PDA，先行PDA封堵，后行ASD封堵的策略。其中1例ASD為多發(fā)孔型+PDA，缺損分別為8、16 mm，且孔間距大于15 mm，需要同時放置2個ASD封堵器，在征求家屬同意后，超聲準確引導下實施封堵ASD，先封堵小孔，然后封堵大孔。以大傘邊緣壓小傘，并取得了成功，最后封堵PDA，此次操作較為復雜，同時穿刺左右股靜脈，分別放入鞘管，ASD封堵成功后暫不釋放封堵器，以待確定ASD及PDA均能成功封堵后，再進一步釋放。而對于合并PS的患兒，先行PBPV，成功后在行其它心臟畸形封堵。因此結構性心臟病復合畸形的介入治療順序依次為:PBPV、VSD封堵、PDA封堵，最后封堵ASD。值得一提的是，近年來國外利用組織工程的方法，發(fā)明了可吸收的封堵器(Biostar?)，給我們提供了一條新思路，即盡量減少封堵器的金屬部分。這種封堵器或將取代傳統(tǒng)的封堵器成為結構性心臟病復合畸形介入治療新的發(fā)展方向。且超聲心動圖對新材料封堵器聲像圖的反應有待研究和期待。目前對現(xiàn)行封堵器不僅有良好的圖像展示，而對封堵器展開后的傘的形態(tài)、伸展徑大小及腰部直徑均良好的測量和監(jiān)測作用。而封堵器的釋放也多在超聲引導下不斷調整，才能取得滿意效果。

隨著介入治療經驗的成熟，介人治療成為治療結構性心臟病安全有效的方法［4］。而超聲檢查具有無創(chuàng)、操作簡便可移動、無放射性損傷和費用低廉等特點，使之成為術前檢查、術中檢測、術后隨訪不可缺少的工具，在結構性心臟病復合畸形介入治療中發(fā)揮著不可替代的作用。

［1］Steinberg DH，Staubach S，F(xiàn)ranke J，et al.Defining structural heart disease in the adult patient:current scope，inherent challenges and future directions［J］.European Heart Journal，2010，12(Suppl E):E2-E9.

［2］趙世華，胡大一.推進我國結構性心臟病介入治療的規(guī)范化發(fā)展和國際化進程［J］.中華心血管病雜志，2009，37(11):961-962.

［3］中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識五、先天性心臟病復合畸形的介入治療［J］介入放射學雜志，2011，20(5):345-351.

［4］朱鮮陽，張端珍.2005至2006年全軍結構性心臟病介入治療現(xiàn)狀分析［J］.中華心血管病雜志，2008，36(7):608-612.