賴銀英，聶愛(ài)萍

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌330006）

隨著光學(xué)及影像學(xué)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)在腎多發(fā)復(fù)雜性結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者中得到了廣泛的應(yīng)用，因其創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石取盡率高等優(yōu)點(diǎn)為患者所接受，但出血仍是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2011年12月至2012年5月收治392例經(jīng)皮腎鏡腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石患者，術(shù)后發(fā)生出血21例，經(jīng)過(guò)積極的治療護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

392例經(jīng)皮腎鏡腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)患者,男221例，女171例，年齡14～85歲。其中Ⅰ期手術(shù)318例，Ⅱ期手術(shù)73例，Ⅲ期手術(shù)1例。392例患者均經(jīng)B超、KUB、CT診斷為上尿路結(jié)石，均在連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）。發(fā)生出血病例21例（Ⅰ期鈥激光碎石10例，Ⅱ期鈥激光碎石11例），男14例，女7例，其中5例因拔除腎造瘺后出血，3例因自行下床用力解大便引發(fā)出血，另13例術(shù)后腎造瘺及留置導(dǎo)尿管一直引出較鮮紅色的血液。

1.2 治療及結(jié)果

發(fā)生出血21例患者，其中15例經(jīng)擴(kuò)容、止血、抗感染、膀胱持續(xù)沖洗等對(duì)癥處理后治愈，5例經(jīng)上述處理后引流管仍引出大量鮮紅色血液、血紅蛋白進(jìn)行性下降，行選擇性腎動(dòng)脈栓塞介入治療后治愈，另1例因凝血功能障礙等綜合因素死亡。

2 護(hù)理及體會(huì)

2.1 術(shù)后并發(fā)出血的原因

腎造瘺穿刺通道及腎內(nèi)創(chuàng)面滲血或小血管損傷；炎性肉芽腫；假性動(dòng)脈瘤破裂或動(dòng)靜脈瘺形成；感染組織腐蝕脫落及血管斷端血栓脫落；拔除腎造瘺管時(shí)動(dòng)作過(guò)大損傷腎實(shí)質(zhì)；術(shù)后早期用勁解大便等劇烈活動(dòng)使松軟血痂脫落等[1]。

2.2 出血的處理及護(hù)理

1）加強(qiáng)心理護(hù)理。因大量鮮紅色血液從引流管或腎造瘺口滲出、腰部脹痛、血塊堵塞時(shí)膀胱痙攣，加上連續(xù)的輸液、輸血都會(huì)引起患者及家屬的焦慮及恐慌，應(yīng)安撫患者及家屬的情緒，給予關(guān)心及疏導(dǎo)，及時(shí)更換滲濕的敷料，疼痛時(shí)給予雙氯芬酸鈉塞肛，以增加患者的舒適度，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。

2）注意休息。術(shù)后常規(guī)臥床休息3 d，3 d后根據(jù)腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管的顏色決定下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)使用開(kāi)塞露通便，避免大幅度彎腰動(dòng)作及增加腹壓的動(dòng)作如咳嗽、用力大便等；常規(guī)使用止痛泵，防止因疼痛而扭轉(zhuǎn)身體導(dǎo)致出血；復(fù)查腹部X線平片時(shí)禁止步行，應(yīng)用輪椅或平車(chē)，避免過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致松軟的結(jié)痂脫落出血；并發(fā)出血時(shí)，囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免劇烈翻動(dòng)，采用軸線翻身法翻身，以免擠壓腰部，加重出血。

3）嚴(yán)密觀察出血情況。嚴(yán)密觀察造瘺管及留置導(dǎo)尿管的顏色、性質(zhì)及量、有無(wú)血凝塊的形成，如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)高度警惕有嚴(yán)重腎出血的可能[2]：①術(shù)后造瘺管持續(xù)為鮮紅色或暗紅色；②腎造瘺管反復(fù)堵塞，患者腰部劇烈脹痛；③反復(fù)的鮮紅色血尿；④術(shù)后膀胱內(nèi)有大量的血凝塊形成；⑤血壓進(jìn)行性下降、脈搏進(jìn)行性加快、血紅蛋白進(jìn)行性下降，甚至出現(xiàn)失血性休克；⑥拔除腎造瘺管后局部傷口大量滲血；⑦拔除腎造瘺管后血尿持續(xù)不退，尿液反復(fù)出現(xiàn)血凝塊，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，夾畢腎造瘺管，使收集集合系統(tǒng)內(nèi)形成血凝塊而壓迫止血。引流管有大量血塊時(shí)，行膀胱沖洗，及時(shí)清除膀胱內(nèi)的血凝塊，避免血塊堵塞尿管；給予輸液、輸血、止血、抗炎、抗休克治療，使用止血藥如生理鹽水 100 mL＋6-氨基已酸2 000 mg靜脈滴注（30 min滴完）、生理鹽水 500 mL+6-氨基已酸6 000 mg靜脈滴注維持6 h，有良好的止血效果，經(jīng)保守治療無(wú)效后行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。介入治療有損傷血管的可能，應(yīng)觀察該部位有無(wú)滲血及血腫，術(shù)肢制動(dòng)12 h，加壓包扎24 h，3 d內(nèi)避免激烈活動(dòng)，以免引起穿刺部位出血。

4）飲水、飲食指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者多飲水，而且是均衡飲水，每天尿量達(dá)到2 000mL以上，以達(dá)到內(nèi)沖洗的作用，既可防止血凝塊的形成及泌尿系感染，又可延緩結(jié)石的復(fù)發(fā)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維飲食，有利于小血管的愈合，提高機(jī)體抵抗能力。

5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。絕對(duì)臥床休息是保守治療術(shù)后出血的重要措施，期間加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，避免壓瘡發(fā)生。注意保暖，預(yù)防肺部感染，以免劇烈咳嗽增加腹壓，加重出血。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)或不及時(shí)有可能危及生命，護(hù)理人員應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者早期識(shí)別，并發(fā)嚴(yán)重出血患者正確進(jìn)行出血量的評(píng)估，嚴(yán)密觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予輸液、輸血、止血、抗炎、抗休克等保守治療，保守治療失敗后行選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，盡早控制出血，保護(hù)腎功能，同時(shí)注重心理護(hù)理，取得患者及家屬的配合與理解，以提高治愈率及滿意率。

[1]黃艷紅，吳芬芬.經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)后出血的原因分析和護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009,22(10):1262-1263.

[2]何永忠，劉建河，曾國(guó)華，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血原因及介入[J].中華泌尿外科雜志，2006,27（6）：371-373.