袁紅梅（綜述），吳清華（審校）

(南昌大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南昌330006)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heartdisease，CHD）嚴重威脅著人類健康，急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是導致心血管疾病尤其是CHD死亡的主要原因。ACS包括不穩(wěn)定心絞痛（unstableangina，UA）、非 ST 段抬高心肌梗死（nonSTsegrnentelevationmyoeardial infarction，NSTEMI）、ST 段抬高心肌梗死（STsegmentelevation myocardial infarction，STEMI）。 目前 ACS 主要根據(jù)心電圖ST段是否抬高而將其分成ST段抬高的 ACS（STE-ACS）和非 ST 段抬高 ACS（NSTEACS），前者絕大多數(shù)為STEMI，后者包括UA和NSTEMI[1]?，F(xiàn)在大家已經(jīng)認識到 NSTE-ACS 與 STE-ACS有共同的病理機制[2]，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、出血及血栓形成，導致冠狀動脈不同程度的閉塞，并引起閉塞血管所支配區(qū)域心肌的壞死。對于STE-ACS的患者，緊急介入治療能迅速開通閉塞冠脈恢復心肌供血，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方案已經(jīng)得到公認[3-4]。

UA、NSTEMI的治療近年取得了非常大的進步，最常用的治療方案有藥物治療、介入治療、外科手術搭橋等。在藥物治療中對NSTEMI的患者，不宜溶栓治療，應注意穩(wěn)定斑塊、抗栓、抗凝和抗缺血治療也已得到認同，然而在抗栓治療的基礎上早期給予介入治療，是否比單純藥物治療獲益更大至今沒有一個統(tǒng)一的認識，但隨著冠脈支架及抗血小板藥物的廣泛應用，有臨床研究認為早期介入治療可帶來更大的臨床獲益[5]，本文就NSTE-ACS介入治療最新進展綜述如下。

1 是否所有患者均應行介入治療

對于NSTE-ACS患者是否常規(guī)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PIC），目前仍存在爭議,支持早期介入者認為，早期介入治療可以為NSTE-ACS患者危險分層提供更直接的資料，可以盡快明確冠脈內(nèi)情況,早期對“罪犯血管”進行PCI，減少藥物治療，縮短住院時間，并避免不良心臟事件發(fā)生[6-8]。反對者卻認為，常規(guī)臨床評估及無創(chuàng)檢查可以對NSTE-ACS患者進行高危篩選，且如果常規(guī)對所有的NSTE-ACS患者均進行早期冠脈造影，不但會增加手術并發(fā)癥的總例數(shù)，而對那些不需要做血運重建的患者也將面臨手術風險，同時也造成了醫(yī)療資源的浪費[9]。

在2007年版《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[10]中對中高危NSTE-ACS患者和有頑固心絞痛，血液動力學或電活動不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者推薦采用早期介入治療，而對患NSTE-ACS可能性低的患者不推薦采用早期介入治療。

大規(guī)模的臨床試驗[6，11]認為，NST-ACS 早期介入治療可使男性患者和中高危的女性患者獲得相對益處，而低危女性患者獲益不明顯。R.Qayyum等[12]綜合10個有關NSTE-ACS的隨機臨床實驗，分析結(jié)果得出：常規(guī)介入治療策略并不能更明顯降低死亡和非致死性心肌梗死（心梗）等終點事件發(fā)生率。而 FRISCⅡ[6]、ISAR-COOL[7]、TACTICS-TIMI18[8]的 研究結(jié)果顯示，早期侵入性治療優(yōu)于保守治療。目前，有關UA和（或）NSTEMI是否該行介入治療還需更多的循證醫(yī)學證據(jù)支持。

2 早期介入治療和擇期介入治療的選擇

根據(jù) AHH／ACC 的建議[3]，NSTE-ACS 的早期介入治療是指在就診的48 h內(nèi)進行介入治療。擇期介入治療和早期介入治療到底哪個更有益?FRISCⅡ試驗[6]是第一個證實早期介入治療優(yōu)于保守治療的臨床試驗，可以說是支持早期介入治療的基石，通過5年臨床隨訪，結(jié)果顯示早期介入治療組與保守治療組相比，死亡及心梗聯(lián)合終點降低，2組比較差異均有顯著性統(tǒng)計學意義。

TACTICSTIMI 18 試驗[8]再次鞏固早期介入治療地位，該試驗經(jīng)觀察6個月的病死率和心梗，介入治療組顯著低于保守治療組（7.3%vs 9.0%，P<0.05）。但 TIMI-ⅢB試驗得出：盡管早期介入治療組總住院缺血事件發(fā)生率較低，但是兩組的死亡和再梗死率差異無統(tǒng)計學意義。平均隨訪21個月結(jié)果顯示：死亡、心梗、再次入院率或血管重建的累計發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。S.R.Mehta等[13]對一系列的試驗進行了薈萃分析，共入選9 122名患者，發(fā)現(xiàn)早期介入組的病死率和再發(fā)心梗率為12.2%，較擇期治療組的14.4%下降，2組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義，而早期介入組的再發(fā)心梗率下降到7.4%，與擇期治療組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

AHA／ACC 指南[3]對 NSTE-ACS 是否進行早期有創(chuàng)治療提出了如下建議：對于有反復缺血引起的心絞痛、心力衰竭、室性心律失常、心肌標志物水平上升、血流動力學不穩(wěn)定、新出現(xiàn)的ST-T改變以及既往曾行血運重建等具有高危因素的患者應進行早期有創(chuàng)治療。無上述情況者應以無創(chuàng)性負荷試驗評價是否具有高危表現(xiàn)，若有高危表現(xiàn)則行早期有創(chuàng)治療。對于低危NSTE-ACS患者應該保守治療，穩(wěn)定后按照慢性穩(wěn)定性冠心病介入治療的原則處理。但是與現(xiàn)在已有的關于NSTE-ACS早期介入治療大規(guī)模臨床試驗[6，8,14]的結(jié)果并不一致，甚至有負性結(jié)論出現(xiàn)。

3 早期介入治療時間窗的選擇

對于NSTE-ACS，雖然越來越多的臨床試驗肯定早期介入治療可以明顯改善其即刻及遠期療效[6，14-15]，特別是對中高危患者，但早期介入治療究竟多早？到底是越早越好，還是存在一個時間窗，目前尚無定論。是先積極早期介入還是先用抗血栓藥物“冷卻”后再延遲介入治療?VINO研究[15]是進行早期介入最快的試驗：入選131例非ST段抬高心梗患者，早期介入治療組在24 h內(nèi)行介入治療，中位時間6.2 h（0.5～22 h），選擇性介入治療組中位時間 61 d （17 h～96 d），6個月時聯(lián)合終點事件發(fā)生率、病死率、非致命性心梗發(fā)生率、早期介入治療組均低于選擇性介入治療組，且差異有統(tǒng)計學意義，證明了對NSTE-ACS患者早期進行有創(chuàng)干預的價值。

ISAR-COOL[7]對比研究 400 例 NSTE-ACS 患者在接受早期介入和先用抗血栓藥物“冷卻”后再延遲介入治療2種不同治療策略后比較2組結(jié)果，其中早期干預組患者接受PCI治療的平均時間為發(fā)病后2.5 h，延遲干預組則為發(fā)病后84 h。術后30 d結(jié)果顯示，與接受早期PCI治療相比，延遲PCI治療會使患者病死率明顯增加（5.9%vs 11.6%），術后6個月這種差異依然存在。進一步分析顯示，延遲干預組患者的大多數(shù)不良事件發(fā)生于介入治療術前這段時間。該項結(jié)果顯示及時、迅速進行介入處理的重要性[16]。由于此研究半數(shù)以上患者大于70歲，合并ST段異常及糖尿病的患者比例也最高，因此，其結(jié)果對老年及高?；颊叩慕槿胫委熅哂懈鼘嶋H的指導意義。而OPTIMA試驗[17]，比較即刻PCI和延期24～48 h后PCI對ACS患者治療結(jié)果的差別，2組PCI時間上差異有統(tǒng)計學意義，前者時間中位數(shù)為0.5 h，后者為25 h，觀察30 d的終點事件發(fā)生情況與 ISAR-COOL 試驗[7]相反，即刻 PCI組60%患者達到終點事件，而延期PCI組僅40%患者達到終點事件差異有統(tǒng)計學意義。最后結(jié)論是即刻PCI增加了圍術期心梗的發(fā)生率。

而 TIMACS 試驗[18]結(jié)果表明，3 031 例 ACS 被隨機分為早期介入與延遲介入組，早期介入的做法是盡快造影，盡快行PCI，如果需要搭橋，也在24 h內(nèi)完成；而延期介入則在36 h后進行造影，隨即進行PCI。主要終點事件包括死亡、心梗、卒中；次要終點1包括死亡、心梗、頑固性缺血；次要終點2包括死亡、心梗、頑固性缺血及6個月內(nèi)需要再血管化治療。6個月的隨訪結(jié)果顯示早期介入治療優(yōu)于延遲介入治療。

J.W.Ryan 等[19]將 8 853 個 NSTE-ACS 患者根據(jù)介入治療時間不同分成3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期（24～48 h）介入治療在降低死亡和非致命性心肌梗死的發(fā)生上優(yōu)于早期（<24 h）和延遲（>48 h）治療，說明最好在介入治療前有一個藥物治療穩(wěn)定期才對患者更為有利。

4 結(jié)語

綜上所述，NSTE-ACS早期介入治療和擇期介入治療應客觀看待，早期介入治療可能避免在等待介入治療期間出現(xiàn)心血管事件，對ACS的患者而言可能減少其病死率、改善預后。而充分的藥物治療又可以使斑塊愈合或鈍化，病情相對穩(wěn)定，可能降低手術中的風險。對于老年和中高?；颊咴缙诮槿胫委焹?yōu)于延遲介入治療。對低?；颊吆团曰颊卟惶岢缙诮槿胫委?，對早期介入治療時間窗的選擇還需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

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