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        新生兒真菌敗血癥11例臨床分析

        2012-08-15 00:53:10王巧芳李琳陳麗萍
        實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2012年10期
        關(guān)鍵詞:氟康唑敗血癥念珠菌

        王巧芳,李琳,陳麗萍,何 玲

        (江西省兒童醫(yī)院新生兒科,南昌 330006)

        新生兒侵襲性真菌感染(invasive fungal infection,IFI)是指侵襲深部組織、內(nèi)臟和全身的真菌感染,包括深部組織感染及真菌敗血癥,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),已成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)中日益突出而廣泛存在的問題,是發(fā)病率、病死率以及住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要原因。本文對(duì)江西省兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2009年4月至2011年12月診斷為新生兒真菌敗血癥11例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以探討真菌敗血癥的發(fā)病原因和臨床特點(diǎn),為早期診斷和預(yù)防提供臨床依據(jù)。

        1 臨床資料

        1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        符合新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn),且血液真菌培養(yǎng)呈陽性,同時(shí)具有相應(yīng)的的臨床癥狀和體征。

        1.2 一般資料

        11例真菌敗血癥患兒,男10例,女1例;年齡4 h~25 d。早產(chǎn)兒 8 例(72.73%),胎齡 27~34 周,平均體質(zhì)量1487.5 g;足月兒3例 (27.27%),胎齡39~41+4周,平均體質(zhì)量3250g。剖宮產(chǎn)3例,順產(chǎn)8例,試管嬰兒2例;低出生體質(zhì)量?jī)?例(18.18%),極低出生體質(zhì)量?jī)?例(36.36%),超低出生體質(zhì)量?jī)?2例(18.18%)。

        1.3 確診前治療情況

        11例患兒起病后都使用頭孢第三代抗生素抗感染,其中有6例患兒使用2聯(lián)抗生素,確診真菌血癥前平均使用抗生素時(shí)間 19 d;1例患兒因反復(fù)呼吸暫停,自主呼吸弱,住院期間一直呼吸機(jī)治療,2例患兒因發(fā)紺予經(jīng)鼻正壓輔助呼吸(CPAP)治療(分別治療1、10 d),其余8例均無呼吸機(jī)及CPAP輔助通氣治療病史;8例通過外周靜脈途徑接受靜脈營(yíng)養(yǎng) 7~48 d,平均 19 d。

        1.4 臨床表現(xiàn)

        出現(xiàn)癥狀時(shí)間為生后3~40 d,平均18.85 d,所有病例均有反應(yīng)差;發(fā)熱5例,鵝口瘡3例,腹瀉1例,呼吸暫停3例,硬腫癥2例,嚴(yán)重肺部感染3例;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<5×109L-12例,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109L-13 例,血小板計(jì)數(shù)<100×109L-12 例,但無出血癥狀;病程中多次查C反應(yīng)蛋白(CRP)均有升高。

        1.5 血培養(yǎng)及真菌鑒定

        無菌條件下采取外周靜脈血接種于血液培養(yǎng)瓶中進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。

        11例中葡萄牙念珠菌4例,近平滑念珠菌2例,熱帶念珠菌1例,白色念珠菌3例,酵母菌1例。藥敏試驗(yàn)提示所有菌株對(duì)氟康唑、兩性霉素B及5-氟尿嘧啶均敏感。

        1.6 治療與轉(zhuǎn)歸

        確診真菌敗血癥后,予丙種球蛋白,靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療,并停用抗生素,改用氟康唑抗真菌治療,氟康唑劑量 6 mg·kg-1·d-1,每日 1 次,靜脈點(diǎn)滴(時(shí)間>30 min),療程4~6周。治療過程中密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)及腎功能、轉(zhuǎn)氨酶的變化。治愈8例,死亡2例,放棄1例,住院時(shí)間5~55 d,平均25.72 d。

        2 討論

        近年來,真菌感染特別是深部真菌感染的發(fā)病率明顯升高。美國(guó)疾病控制中心報(bào)道,真菌感染是院內(nèi)感染的第6位病原體,念珠菌病為重癥監(jiān)護(hù)病房常見病原體感染的第4位,真菌定植目前被認(rèn)為是發(fā)生真菌感染的最重要原因。

        真菌敗血癥大多發(fā)生于早產(chǎn)兒,這與新生兒尤其早產(chǎn)兒特異性和非特異性免疫功能發(fā)育不完善有關(guān),如T淋巴細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞功能降低、皮膚結(jié)構(gòu)的不成熟、表皮屏障的破裂等。本資料的11例真菌敗血癥中有8例為早產(chǎn)兒,占72.73%。

        本資料所有病例均使用頭孢第三代抗生素抗感染,其中6例使用2聯(lián)抗生素。D.K.Benjamin等[1]指出,第三、四代頭孢類和碳青霉烯類抗生素等強(qiáng)效廣譜抗生素的使用,可導(dǎo)致二重感染,尤其真菌感染率明顯升高。

        本組資料行病原學(xué)檢查提示葡萄牙念珠菌4例,近平滑念珠菌2例,熱帶念珠菌1例,白色念珠菌3例,酵母菌1例。新生兒念珠菌血癥發(fā)病率為466/10萬。隨著新生兒出生體質(zhì)量的下降,念珠菌菌血癥的發(fā)生率逐漸增高,超低出生體質(zhì)量?jī)焊腥韭矢哌_(dá) 12%~15%[2]。 J.Filioti等[3]觀察到,白色念珠菌感染占53%,近平滑和熱帶念珠菌是最常見的非白色念珠菌屬,分別占21%、10%。近平滑念珠菌是留置導(dǎo)管住院患者感染的重要病原菌,也是健康衛(wèi)生人員手部皮膚孽生的最常見菌種。熱帶念珠菌是敗血癥、骨髓移植受體、癌癥患者感染的常見病原菌。本研究中白色念珠菌感染占27.27%(3/11),近平滑念珠菌感染占18.18%(2/11)。

        新生兒真菌感染以念珠菌最常見,首選氟康唑治療,劑量 6 mg·kg-1·d-1,每日 1 次,靜脈滴注(時(shí)間>30 min),療程4~6周。近幾年,多數(shù)學(xué)者主張對(duì)于有高危因素的新生兒,可預(yù)防性應(yīng)用氟康唑,推薦劑量為 3 mg·kg-1·次-1,3 次·周-1,每隔 2 周減少 1次,療程 6 周[4]。

        本研究提示新生兒真菌敗血癥高危因素有早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素尤其是第三代頭孢菌素以及各種新技術(shù)(如中心靜脈置管術(shù)、動(dòng)靜脈留置針、靜脈營(yíng)養(yǎng)液、機(jī)械通氣等)的應(yīng)用等,應(yīng)引起臨床上高度重視。真菌敗血癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性,死亡率高,若在原發(fā)病治療好轉(zhuǎn),尤其早產(chǎn)兒抗生素使用時(shí)間較長(zhǎng),存在誘發(fā)因素時(shí),患兒出現(xiàn)反應(yīng)差、體溫不穩(wěn)定、吃奶少、面色差等,要警惕為真菌敗血癥的可能性,應(yīng)行血培養(yǎng)檢測(cè)以防漏診,并預(yù)防性應(yīng)用氟康唑治療。

        [1]Benjamin D K,Jr Stoll B T,F(xiàn)anaroff A A,et al.Neonatal candidiasis among extremily low birth weight infants:risk factors,mortality rates and neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months[J].Pediatrics,2006,117(1):84-92.

        [2]Kuzucu C,Durmaz R,Otlu B,et al.Species distribution,antifungal susceptibility and clonal relatedness of Canadida isolates from patients in neonatal and pediatric intestive care units at a medical center in Turkey[J].New Icrobiol,2008,31(3):401-408.

        [3]Filioti J,Spiroglou K,Roilides E.Invasive candidiasis in pediatric intensive care patients:epidemiology,risk factors,management,and outcome[J].Intensive Care Med,2007,33(7):1272-1283.

        [4]張國(guó)琴,張育才,湯定華,等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性霉菌感染的臨床分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2006,13(1):23-25.

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