王巧芳，李琳，陳麗萍，何 玲

（江西省兒童醫(yī)院新生兒科，南昌 330006）

新生兒侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）是指侵襲深部組織、內(nèi)臟和全身的真菌感染，包括深部組織感染及真菌敗血癥，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）中日益突出而廣泛存在的問題，是發(fā)病率、病死率以及住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要原因。本文對(duì)江西省兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2009年4月至2011年12月診斷為新生兒真菌敗血癥11例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討真菌敗血癥的發(fā)病原因和臨床特點(diǎn)，為早期診斷和預(yù)防提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血液真菌培養(yǎng)呈陽性，同時(shí)具有相應(yīng)的的臨床癥狀和體征。

1.2 一般資料

11例真菌敗血癥患兒，男10例，女1例；年齡4 h～25 d。早產(chǎn)兒 8 例（72.73%），胎齡 27～34 周，平均體質(zhì)量1487.5 g；足月兒3例 （27.27%），胎齡39～41+4周，平均體質(zhì)量3250g。剖宮產(chǎn)3例，順產(chǎn)8例，試管嬰兒2例；低出生體質(zhì)量?jī)?例（18.18%），極低出生體質(zhì)量?jī)?例（36.36%），超低出生體質(zhì)量?jī)?2例（18.18%）。

1.3 確診前治療情況

11例患兒起病后都使用頭孢第三代抗生素抗感染，其中有6例患兒使用2聯(lián)抗生素，確診真菌血癥前平均使用抗生素時(shí)間 19 d；1例患兒因反復(fù)呼吸暫停，自主呼吸弱，住院期間一直呼吸機(jī)治療，2例患兒因發(fā)紺予經(jīng)鼻正壓輔助呼吸（CPAP）治療（分別治療1、10 d），其余8例均無呼吸機(jī)及CPAP輔助通氣治療病史；8例通過外周靜脈途徑接受靜脈營(yíng)養(yǎng) 7～48 d，平均 19 d。

1.4 臨床表現(xiàn)

出現(xiàn)癥狀時(shí)間為生后3～40 d，平均18.85 d，所有病例均有反應(yīng)差；發(fā)熱5例，鵝口瘡3例，腹瀉1例，呼吸暫停3例，硬腫癥2例，嚴(yán)重肺部感染3例；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜5×109L-12例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109L-13 例，血小板計(jì)數(shù)＜100×109L-12 例，但無出血癥狀；病程中多次查C反應(yīng)蛋白（CRP）均有升高。

1.5 血培養(yǎng)及真菌鑒定

無菌條件下采取外周靜脈血接種于血液培養(yǎng)瓶中進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。

11例中葡萄牙念珠菌4例，近平滑念珠菌2例，熱帶念珠菌1例，白色念珠菌3例，酵母菌1例。藥敏試驗(yàn)提示所有菌株對(duì)氟康唑、兩性霉素B及5-氟尿嘧啶均敏感。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸

確診真菌敗血癥后，予丙種球蛋白，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，并停用抗生素，改用氟康唑抗真菌治療，氟康唑劑量 6 mg·kg-1·d-1，每日 1 次，靜脈點(diǎn)滴（時(shí)間＞30 min），療程4～6周。治療過程中密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)及腎功能、轉(zhuǎn)氨酶的變化。治愈8例，死亡2例，放棄1例，住院時(shí)間5～55 d，平均25.72 d。

2 討論

近年來，真菌感染特別是深部真菌感染的發(fā)病率明顯升高。美國(guó)疾病控制中心報(bào)道，真菌感染是院內(nèi)感染的第6位病原體，念珠菌病為重癥監(jiān)護(hù)病房常見病原體感染的第4位，真菌定植目前被認(rèn)為是發(fā)生真菌感染的最重要原因。

真菌敗血癥大多發(fā)生于早產(chǎn)兒，這與新生兒尤其早產(chǎn)兒特異性和非特異性免疫功能發(fā)育不完善有關(guān)，如T淋巴細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞功能降低、皮膚結(jié)構(gòu)的不成熟、表皮屏障的破裂等。本資料的11例真菌敗血癥中有8例為早產(chǎn)兒，占72.73%。

本資料所有病例均使用頭孢第三代抗生素抗感染，其中6例使用2聯(lián)抗生素。D.K.Benjamin等［1］指出，第三、四代頭孢類和碳青霉烯類抗生素等強(qiáng)效廣譜抗生素的使用，可導(dǎo)致二重感染，尤其真菌感染率明顯升高。

本組資料行病原學(xué)檢查提示葡萄牙念珠菌4例，近平滑念珠菌2例，熱帶念珠菌1例，白色念珠菌3例，酵母菌1例。新生兒念珠菌血癥發(fā)病率為466/10萬。隨著新生兒出生體質(zhì)量的下降，念珠菌菌血癥的發(fā)生率逐漸增高，超低出生體質(zhì)量?jī)焊腥韭矢哌_(dá) 12%～15%［2］。 J.Filioti等［3］觀察到，白色念珠菌感染占53%，近平滑和熱帶念珠菌是最常見的非白色念珠菌屬，分別占21%、10%。近平滑念珠菌是留置導(dǎo)管住院患者感染的重要病原菌，也是健康衛(wèi)生人員手部皮膚孽生的最常見菌種。熱帶念珠菌是敗血癥、骨髓移植受體、癌癥患者感染的常見病原菌。本研究中白色念珠菌感染占27.27%（3/11），近平滑念珠菌感染占18.18%（2/11）。

新生兒真菌感染以念珠菌最常見，首選氟康唑治療，劑量 6 mg·kg-1·d-1，每日 1 次，靜脈滴注（時(shí)間＞30 min），療程4～6周。近幾年，多數(shù)學(xué)者主張對(duì)于有高危因素的新生兒，可預(yù)防性應(yīng)用氟康唑，推薦劑量為 3 mg·kg-1·次-1，3 次·周-1，每隔 2 周減少 1次，療程 6 周［4］。

本研究提示新生兒真菌敗血癥高危因素有早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素尤其是第三代頭孢菌素以及各種新技術(shù)（如中心靜脈置管術(shù)、動(dòng)靜脈留置針、靜脈營(yíng)養(yǎng)液、機(jī)械通氣等）的應(yīng)用等，應(yīng)引起臨床上高度重視。真菌敗血癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性，死亡率高，若在原發(fā)病治療好轉(zhuǎn)，尤其早產(chǎn)兒抗生素使用時(shí)間較長(zhǎng)，存在誘發(fā)因素時(shí)，患兒出現(xiàn)反應(yīng)差、體溫不穩(wěn)定、吃奶少、面色差等，要警惕為真菌敗血癥的可能性，應(yīng)行血培養(yǎng)檢測(cè)以防漏診，并預(yù)防性應(yīng)用氟康唑治療。

［1］Benjamin D K，Jr Stoll B T，F(xiàn)anaroff A A,et al.Neonatal candidiasis among extremily low birth weight infants:risk factors,mortality rates and neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months［J］.Pediatrics,2006,117（1）:84-92.

［2］Kuzucu C，Durmaz R,Otlu B,et al.Species distribution,antifungal susceptibility and clonal relatedness of Canadida isolates from patients in neonatal and pediatric intestive care units at a medical center in Turkey［J］.New Icrobiol,2008,31（3）:401-408.

［3］Filioti J,Spiroglou K,Roilides E.Invasive candidiasis in pediatric intensive care patients:epidemiology,risk factors,management,and outcome［J］.Intensive Care Med,2007,33（7）:1272-1283.

［4］張國(guó)琴，張育才，湯定華，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性霉菌感染的臨床分析［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2006，13（1）:23-25.