段隆喜，吳曉英

(都昌縣人民醫(yī)院腦外科，江西 都昌 332600)

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指顱腦外傷后血腫形成3 周以上，血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，是神經(jīng)外科常見病之一,該病好發(fā)于小兒和老年患者［1］，特別多見于老年患者。目前CSDH 治療多選鉆孔閉式引流術(shù)，其主要問題在于有較高的復(fù)發(fā)率，達(dá)3.7%～38.0%［2］，并發(fā)癥也較多。2006 年1 月至2011 年6 月, 都昌縣人民醫(yī)院腦外科在局部麻醉下利用單孔沖洗引流治療中老年CSDH 患者186 例，療效明顯，現(xiàn)將其臨床資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

186 例CSDH 患者,男156 例，女30 例；年齡41～86 歲，平均61.2 歲；病程23 d～8 個(gè)月，平均2.4個(gè)月。 有明確外傷史145 例（占78%），外傷距入院時(shí)間26 d～8 個(gè)月，平均3 個(gè)月；無確切外傷史41 例（占22.0%）。 有高血壓病史36 例（占19.4%）、腦血管病史15 例（占8.1%）、冠心病史4 例（占2.2%）。入院前被診斷為神經(jīng)性頭痛3 例， 眩暈癥5 例，腦血管病20 例，癲3 例，精神科疾患15 例，老年性癡呆30 例。

1.2 臨床表現(xiàn)

186 例中，頭痛126 例（占67.7%），頭暈113 例（占60.8%），嘔吐76 例（占40.9%），抽搐20 例（占10.7%），發(fā)熱19 例（占9.5%），精神癥狀36 例（占19.4%），反應(yīng)遲鈍142 例（占76.3%），意識(shí)障礙38例（占20.4%），視乳頭水腫36 例（占19.4%），偏癱58 例（占31.2%），雙下肢輕癱21 例（占11.3%），錐體束征陽性42 例（占22.6%）。

1.3 影像學(xué)檢查

行頭顱CT 檢查125 例（占67.2%），MRI 檢查61例（占32.8%）。 血腫部位：右側(cè)70 例（占37.7%），左側(cè)88 例（占47.3%），雙側(cè)28 例（占15.1%）,額、顳、頂部90 例（占48.4%），額、頂部28 例（占15.1%），顳、枕部13 例（占7.0%），頂、枕部2 例（占1.1%）。 CT檢查血腫呈稍高密度影80 例（占43.0%），混雜密度影32 例（占17.2%），等密度影13 例（占6.9%）；MRI檢查均表現(xiàn)為低密度影。 其中有不同程度腦萎縮135 例，基底節(jié)區(qū)低密度灶38 例。

1.4 方法

本組均采用單孔鉆顱沖洗引流術(shù)，根據(jù)術(shù)前頭顱CT 或MRI 于血腫最厚處行3～5 cm 直切口［3］，乳突撐開器撐開頭皮及骨膜后，顱骨鉆孔1.5 cm，電凝硬膜后，硬膜“十”字切開，即可見暗紅色或醬油色液體涌出，有時(shí)混有小的凝血塊，將頭端多孔直徑為0.3 cm 的軟硅膠管伸入血腫腔內(nèi)各部位，邊注入生理鹽水邊在骨孔口作吸引，反復(fù)沖洗血腫腔直至沖洗液顏色變淡，留置引流管頭端于血腫腔內(nèi)，置管深度依據(jù)血腫大小而定，外接密閉引流裝置，用滅菌密封引流袋持續(xù)引流3～5 d。 保持引流管通暢，多飲水，適當(dāng)補(bǔ)液促進(jìn)腦復(fù)張，術(shù)后1～5 d 復(fù)查頭顱CT若見顱內(nèi)的血腫已清除，未見其他部位的血腫，腦組織已復(fù)張，無明顯占位效應(yīng)時(shí)可拔管并縫合傷口。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：臨床癥狀消失，CT 表現(xiàn)無明顯占位效應(yīng)。

2 結(jié)果

186 例中的58 例偏癱患者在術(shù)后1～3 d 內(nèi)癥狀即明顯改善，2 周后生活基本能自理，記憶力恢復(fù)正常，余患者癥狀改善稍遲。 顱腦CT 復(fù)查示：血腫已清除、腦組織復(fù)張良好、無明顯占位效應(yīng)、無明顯血腫及其他部位的血腫，186 例患者均痊愈出院。術(shù)后隨訪1～6 個(gè)月有3 例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治療后痊愈，未見嚴(yán)重并發(fā)癥病例。

3 討論

CSDH 多發(fā)于老年患者，其原因可能是老年患者腦組織隨年齡增長而萎縮，相對(duì)的腦組織與顱腔內(nèi)壁的間隙增大，在輕微外力作用下，柔軟的腦組織與自身堅(jiān)硬的顱骨碰撞，引起損傷，形成小的出血和血腫，血腫外形成包膜［4］。也有研究［5］認(rèn) 為CSDH 為外傷性硬膜下積液演變而成，且以60～70歲以上患者多見，其機(jī)制可能是蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)吸收障礙，當(dāng)積液量增多并持續(xù)一段時(shí)間后，剌激硬腦膜產(chǎn)生一層包膜，后因生成的包膜外層有新生粗大的毛細(xì)血管，血漿由血管壁滲出或毛細(xì)血管破裂出血積聚，不斷增大后形成血腫。有學(xué)者［6］通過電鏡觀察，支持此血腫的生成機(jī)制。 經(jīng)典的手術(shù)方法有顱骨鉆孔引流和成形骨瓣開顱清除血腫［7］。本組病例均為首次發(fā)現(xiàn)的CSDH，故采用了單孔沖洗鉆顱引流術(shù)，效果滿意。

3.1 鉆孔力度和部位、置管和頭的位置

顱骨鉆孔時(shí)勿用力過猛，硬腦膜上有出血時(shí)須妥善止血。 理論上在血腫的任何部位均可引流，但筆者考慮在血腫最厚處切開硬膜置入引流管比其他部位相對(duì)容易、安全。 將引流管前端置于血腫后極是考慮到患者多平臥，而平臥位時(shí)因重力作用和引流管內(nèi)虹吸作用便于血腫引流徹底、干凈。 鼓勵(lì)患者頭部臥向患側(cè)，利用腦組織的重力作用壓迫血腫腔，使之早日閉合，可有效地預(yù)防血腫復(fù)發(fā)。

3.2 血腫腔內(nèi)的沖洗

術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)緩慢減壓，以免顱內(nèi)壓驟降，形成硬膜外或硬膜下血腫。 在整個(gè)手術(shù)過程中采用血腫腔沖洗，將纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解物盡可能沖洗引流干凈，引流出的液體必須引流到基本清亮為止［8］，之后置入引流管、縫合頭皮，連接引流袋，回病房后再松開引流管的夾閉鉗。 在整個(gè)操作過程中，血腫腔內(nèi)壓力緩慢下降，反復(fù)沖洗后，注入等量生理鹽水，相當(dāng)于仍然在一個(gè)相對(duì)封閉的管腔內(nèi)，因而血腫內(nèi)壓力及正常顱內(nèi)壓力的作用使空氣不能進(jìn)入顱內(nèi)，有效地回避了顱內(nèi)積氣，本組186 例無一例發(fā)生此并發(fā)癥。

3.3 腦組織機(jī)械損傷

引流管插入腦組織易致腦挫裂傷，原因是顱孔小，插入引流管時(shí)不易改變方向，當(dāng)然也與操作者的手法及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。 筆者事先估計(jì)好置入深度并用有刻度的引流管在切開硬膜后直接置入，確定引流管通暢后不再加深置管，動(dòng)作輕柔地沖洗，有效避免了上述情況的發(fā)生。

3.4 術(shù)后再出血

預(yù)防血腫包膜再出血、靜脈再斷裂及導(dǎo)管損傷皮質(zhì)血管的關(guān)鍵是：切開硬膜放出血腫時(shí)速度緩慢，以防顱內(nèi)壓驟降引起出血；在血腫腔內(nèi)置管沖洗及引流的過程中，引流管質(zhì)地要軟，操作要輕柔，盡量不要穿透血腫包膜尤其是內(nèi)包膜，應(yīng)該保持引流管插入長度不超過血腫長徑的一半，然后進(jìn)行多方向的反復(fù)沖洗，直到血腫腔內(nèi)沖洗液清亮為止。這樣既可以達(dá)到清除血腫的目的，又能很好地避免術(shù)后出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，使患者得到更好、更快的恢復(fù)。 術(shù)后引流管應(yīng)牢固固定，謹(jǐn)防自行滑出。

3.5 血腫復(fù)發(fā)、腦脊液漏

血腫復(fù)發(fā)多與引流不徹底，腦組織彈性差復(fù)張困難留有死腔，或血腫內(nèi)膜再出血有關(guān)。 筆者在血腫較厚的層面鉆孔，術(shù)中沖洗干凈，術(shù)后持續(xù)、勻速、緩慢引流，有效地避免了血腫腔壓力的陡降和顱內(nèi)壓的劇變，避免了快速引流所致的血腫部位生理凝血纖溶狀態(tài)的劇變，同樣緩慢引流也給腦組織充分的時(shí)間和壓力平衡去充分復(fù)張，避免了顱內(nèi)壓的驟變，更符合人體機(jī)能和顱內(nèi)壓緩慢平衡機(jī)制。本組病例中隨訪1～6 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有3 例復(fù)發(fā)（占1.6%），較文獻(xiàn)［2］的3.7%～38.0%明顯降低，經(jīng)再次手術(shù)后痊愈，未見嚴(yán)重并發(fā)癥病例。 腦脊液漏多半與放置引流管時(shí)動(dòng)作過大、放置過深、引流管在血腫管內(nèi)滑動(dòng)以及沖洗時(shí)壓力過大或沖洗頭置入太深損傷蛛網(wǎng)膜有關(guān)［9］。而筆者先估計(jì)好置入引流管的深度及置管方向，打開硬膜插入引流管，沖洗動(dòng)作輕柔，并邊沖洗邊吸引，注意勿損傷蛛網(wǎng)膜及拔管后應(yīng)縫合頭皮，預(yù)防腦脊液漏致顱內(nèi)感染。

綜上所述，單孔沖洗引流術(shù)治療中老年CSDH手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，且便于直視下插管和徹底沖洗內(nèi)容物，減少了插管過程中的包膜損傷或插入腦組織的機(jī)會(huì)，降低了術(shù)后顱內(nèi)繼發(fā)性血腫的可能, 故單孔沖洗引流治療CSDH 具有操作簡單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

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