劉海波，黃三斌，林 聰，肖麗芬

（永新縣人民醫(yī)院外科，江西 永新 343400）

大量臨床研究報(bào)道，肝硬化患者合并膽結(jié)石的發(fā)生率明顯高于非肝硬化的患者，且肝硬化程度越重，膽囊結(jié)石發(fā)生率越高［1］。由于肝硬化患者存在門(mén)脈高壓和凝血功能障礙，增加了術(shù)中、術(shù)后出血和肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，早期認(rèn)為肝硬化合并膽囊結(jié)石是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的禁忌證［2］，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，觀念得到改變。2008年1月至2011年12月，永新縣人民醫(yī)院外科對(duì)54例肝硬化合并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行LC治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科治療的肝硬化合并膽囊結(jié)石患者54例，男 17例，女 37例，年齡 32～64歲，平均 52歲。所有病例均根據(jù)病史、肝功能、彩超、CT、電子胃鏡等檢查結(jié)果，結(jié)合術(shù)中鏡下見(jiàn)肝臟表面典型結(jié)節(jié)樣改變而確診。其中有長(zhǎng)期乙型肝炎病史者52例，長(zhǎng)期大量飲酒1例，不明原因1例。按child-Pugh標(biāo)準(zhǔn)［3］分級(jí):A級(jí)46例，B級(jí)8例。均為擇期手術(shù)。

1.2 治療方法

完善術(shù)前檢查，術(shù)前8例B級(jí)患者給予護(hù)肝、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥和凝血時(shí)間等治療。所有患者均在全身麻醉下行三孔法LC術(shù)，采用閉合法緩慢建立氣腹，取頭高腳低左側(cè)傾斜體位，CO2氣腹壓維持在1.47～1.73 kPa。分離鉗鈍性分離膽囊三角，仔細(xì)看清膽囊三角的血管分布，保持術(shù)野清晰，除膽囊管、膽囊動(dòng)脈常規(guī)鈦夾夾閉外，看到較明顯的膽囊靜脈血管均應(yīng)鈦夾止血，游離膽囊時(shí)應(yīng)以電凝為主。炎癥較重者可施行膽囊部分切除術(shù)，肝床和膽囊三角區(qū)用電凝棒和可吸收止血紗布止血，根據(jù)情況術(shù)后于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管，無(wú)特殊情況于術(shù)后24～48 h拔除，給予補(bǔ)液、抗感染、止血、護(hù)肝、支持等治療。

2 結(jié)果

54例患者手術(shù)成功52例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（術(shù)中出血、鏡下止血困難1例，膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓、膽囊三角區(qū)致密粘連1例），手術(shù)成功率為96.3%。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間（60.0±20.5）min，術(shù)中出血（100.0±30.0）mL，術(shù)后出血＞300 mL者2例，經(jīng)對(duì)癥治療癥狀消失。術(shù)后住院（6.0±2.5）d，均痊愈出院。

3 討論

3.1 LC的優(yōu)點(diǎn)

1）由于LC創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，與開(kāi)腹手術(shù)相比，大大降低了術(shù)后切口疝、腹腔內(nèi)感染的可能性。2）腹腔鏡手術(shù)為眼手分離的操作，術(shù)者不與患者血液、臟器接觸，大大降低術(shù)者感染肝炎病毒、HIV病毒的可能。3）部分肝硬化末期患者有肝臟移植的要求，而LC最小程度地干擾腹腔內(nèi)臟器，術(shù)后輕微的腹腔內(nèi)、肝臟門(mén)脈區(qū)粘連有利于肝移植手術(shù)的順利進(jìn)行。4）腹腔鏡的放大作用對(duì)膽囊三角區(qū)的觀察更加清楚，對(duì)于迂曲的靜脈及充血的肝床區(qū)域可以運(yùn)用更精確的操作方式，降低了術(shù)中出血量。5）LC創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者在肝硬化條件下承受該手術(shù)的能力大大地加強(qiáng)。

3.2 術(shù)中出血的預(yù)防與處理

肝硬化合并膽囊結(jié)石患者LC的主要風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中、術(shù)后出血，有血管性出血或凝血功能障礙等因素所致。本研究中就有2例患者術(shù)后出血＞300 mL，均經(jīng)對(duì)癥治療癥狀消失。預(yù)防和處理措施:1）術(shù)前認(rèn)真檢查患者的肝功能、凝血功能（血小板、凝血酶原時(shí)間）。肝功能A級(jí)患者術(shù)前一般無(wú)須特殊準(zhǔn)備；B級(jí)患者術(shù)前酌情給予護(hù)肝和治療低蛋白血癥和腹水，改善肝功能；C級(jí)患者難以耐受手術(shù)，須經(jīng)護(hù)肝、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持、輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮血漿等綜合治療，當(dāng)病情接近B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般仍應(yīng)將其列為L(zhǎng)C的禁忌證［3］。2）術(shù)前行靜脈逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，全面了解整個(gè)膽道系統(tǒng)的情況，減少術(shù)中誤損傷膽總管的可能。3）膽囊急性炎癥會(huì)加重局部組織的脆性而增加術(shù)中出血，術(shù)前應(yīng)控制膽囊三角部位炎癥極有必要。4）肝硬化患者肝臟縮小，膽囊隨肝臟上移，嵌入肝實(shí)質(zhì)較深，顯露較為困難，手術(shù)易造成損傷、撕脫和出血。因此，手術(shù)操作應(yīng)盡可能準(zhǔn)確、輕柔，對(duì)膽囊三角的處理尤其要小心仔細(xì)，盡可能解剖分離膽囊床。切除膽囊時(shí)，盡可能保留膽囊床，避免將膽囊從肝床撕下。5）肝硬化失代償期，因膽囊與膽管、肝臟之間有不同程度的曲張靜脈，解剖膽囊三角的力度要適中，應(yīng)盡量避開(kāi)曲張的血管，血管不宜骨骼化以增強(qiáng)鈦夾的可靠性，對(duì)較粗大的血管應(yīng)用鈦夾夾閉后再切斷。膽囊管殘端2枚鈦夾近端用9分力，遠(yuǎn)端用10分力，以防切割和膽漏。6）采用超聲刀處理膽囊周?chē)?，可明顯減少術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能。7）術(shù)中應(yīng)及時(shí)吸盡術(shù)野積血，保證術(shù)野清晰。若膽囊床滲血，應(yīng)先行電凝棒止血，再用可吸收止血紗布?jí)浩葦?shù)分鐘止血。8）若膽囊切除困難或膽囊三角解剖困難時(shí)，可采取膽囊大部切除術(shù)，即從膽囊底部全層切開(kāi)，邊切邊電凝或以鈦夾鉗夾止血，如急性炎癥致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清楚時(shí)，可采用順逆結(jié)合法切除膽囊，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。9）術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管，即可早期發(fā)現(xiàn)滲血、出血及膽漏，又可減少腹腔積液，避免肝下或膈下感染。

長(zhǎng)期以來(lái)，肝硬化一直被視為L(zhǎng)C的手術(shù)禁忌證之一。本研究中除2例因出血、膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓及Calot三角區(qū)致密粘連致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，其余患者均順利完成LC術(shù)。筆者認(rèn)為，只要加強(qiáng)圍術(shù)期處理，選擇合適的患者，掌握熟練腹腔鏡手術(shù)技巧，有一個(gè)好的治療協(xié)作小組，肝硬化合并膽囊結(jié)石患者行LC是安全可行的治療方法。

［1］王小林，楊永紅.膽囊結(jié)石合并肝硬化60例治療分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5（25）:186-187.

［2］陳峰,宋洪亮,徐邁宇,等.肝硬化合并膽囊結(jié)石的腹腔鏡膽囊切除體會(huì)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011,17（9）:985-987.

［3］方孫陽(yáng)，羅衡桂，俞學(xué)軍，等.腹腔鏡膽囊切除治療膽囊結(jié)石合并肝硬化 15 例［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009,14（5）:456-457.