王欣國，徐 燕

Wang Xinguo，Xu Yan

（Nursing College of Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433China）

老年人髖部骨折一般是指股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折［1］，因其發(fā)病年齡和致傷原因相似，所以將兩者一并稱為髖部骨折。損傷原因是摔倒時暴力直接或間接影響髖部骨骼所致。老年人因骨量流失、骨質(zhì)疏松致髖部骨骼脆弱，加之髖周肌肉隨年齡增長的退行性變，跌倒時肌肉的保護作用下降，在輕微暴力下即可發(fā)生髖部骨折，是80歲以上老年人最常見的骨折類型［2］。一項統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：65歲以上髖部骨折發(fā)生率男性為18%，女性為27%。78歲以上男性上升為30%，女性升至40%［1］。髖部骨折嚴(yán)重影響老年人的正常生活。骨折后1年，約有50%的病人喪失獨立行走的能力［3］，18%～33%的病人死亡［3，4］。預(yù)計到2050年全球髖部骨折的發(fā)病人數(shù)將達(dá)到630萬人［5］，每年支出的醫(yī)療費用將達(dá)到1 315億美元［6］。Cooper等預(yù)計，到2050年將有一半以上的髖部骨折發(fā)生在亞洲、拉丁美洲、中東和非洲，高發(fā)地由歐洲轉(zhuǎn)移到亞洲。這預(yù)示著今后40年中老年髖部骨折將成為發(fā)展中國家的一項難題。髖部骨折發(fā)病率隨年齡的增長呈指數(shù)增長［5］，我國人口基數(shù)大、老齡化速度快，據(jù)第6次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人口為1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%。由此可以看出：髖部骨折是當(dāng)今各國，尤其是我國骨科醫(yī)護人員面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生課題之一。目前，臨床上大部分髖部骨折病人采用全髖置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、內(nèi)固定的處理方式［7］。處理的最終目的為恢復(fù)患肢的功能［5］，而下肢最重要的就是負(fù)重行走能力，所以患肢的負(fù)重鍛煉至關(guān)重要。筆者查閱國內(nèi)外關(guān)于髖部骨折術(shù)后早期負(fù)重活動的有關(guān)文獻并進行綜述，以期使臨床科研工作者對這一問題有個概括性的了解，為髖部骨折術(shù)后活動研究提供一定的參考。

1 早期負(fù)重活動的必要性

住院是一個突發(fā)的生活事件，會引起日常生活活動能力的衰減［8］，尤其對于老年人來說。有文獻報道，至少有1/3的老年住院病人會出現(xiàn)與原發(fā)病無關(guān)的活動能力和（或）日常生活能力的降低，及時的康復(fù)干預(yù)有利于病人恢復(fù)入院前的功能水平。髖部骨折病人多為老年人，長期住院、臥床休息會引起肌肉力量下降、骨量丟失、泌尿系感染、皮膚完整性破壞［9－12］，導(dǎo)致致殘率、病死率升高。Zuckerman指出，術(shù)后老年病人管理最重要的就是早期活動，能預(yù)防長期臥床引起的深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥，預(yù)防病人精神狀態(tài)衰退［13］。Leininger等［14］認(rèn)為，對于大部分老年人來說，能否重獲下肢移動功能最關(guān)鍵的因素是負(fù)重鍛煉；除康復(fù)醫(yī)生特別說明，盡早下肢全負(fù)重鍛煉是最優(yōu)選擇。Siu等［15］在2006年的一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，美國老年髖部骨折病人手術(shù)處理后臥床休息的平均時間是5d；時間延長意味著術(shù)后兩個月功能恢復(fù)不理想，術(shù)后6個月病死率升高，臥床時間延長的不利影響在骨折前不能正常行走的病人中表現(xiàn)的尤為明顯。由此可以看出，使老年髖部骨折住院病人早期下床負(fù)重活動，可以促進病人下肢功能恢復(fù)、減少住院相關(guān)性功能衰減。

2 下地負(fù)重鍛煉的時機

自從1931年三翼釘內(nèi)固定出現(xiàn)以來，何時負(fù)重活動就是學(xué)術(shù)界爭論的焦點［16］。1937年，Moore等發(fā)現(xiàn)，未遵從醫(yī)囑擅自早期下地活動的病人，術(shù)后恢復(fù)情況與遵從醫(yī)囑限制負(fù)重的病人無異［16］。20世紀(jì)80年代，Arnold［17］博士對早期負(fù)重活動對穩(wěn)定性股骨頸骨折的影響進行了對照研究，發(fā)現(xiàn)病人早期進行可承受范圍內(nèi)的負(fù)重活動并不會影響固定的穩(wěn)定性，且可縮短病人的住院時間，得出早期負(fù)重活動可以在良好復(fù)位的病人中開展的結(jié)論。1989年Cheng等［18］對102名平均年齡76.8歲的老年人進行了一項研究，干預(yù)方式為術(shù)后最初幾天在床上進行非負(fù)重性活動，術(shù)后第4天病人開始在平衡木間進行全負(fù)重訓(xùn)練，結(jié)果82.2%的病人在第4周時能夠獨立拄拐活動，平均住院日是1個月。這明顯要優(yōu)于20世紀(jì)50年代歐洲的情況。同時Koval等［19］指出，沒有證據(jù)表明髖部骨折早期需要進行限制負(fù)重訓(xùn)練，因為病人在使用便盆、活動踝關(guān)節(jié)時傳導(dǎo)到髖部的力量幾乎等于非限制負(fù)重下地活動時傳導(dǎo)的力量，限制下肢負(fù)重會延誤老年人功能恢復(fù)?，F(xiàn)有證據(jù)表明，早期負(fù)重訓(xùn)練不會增加穩(wěn)定性股骨頸骨折內(nèi)固定后的穩(wěn)定性。移位的不穩(wěn)定性骨折應(yīng)進行部分負(fù)重活動訓(xùn)練［14，19］。Oldmeadow 等［2］在一項實 驗中評估了髖部骨折手術(shù)后早期活動和延遲活動對病人功能恢復(fù)的影響，將早期活動定義為術(shù)后1d～2d下地負(fù)重行走，延遲活動定義為術(shù)后3d～4d下地負(fù)重活動。評價內(nèi)容包括4個方面：步行的距離，由平躺到坐起、坐起到站立所需要的幫助級別，術(shù)后第7天能不能獨立步行。用Iowa輔助級別量表測量功能狀態(tài)水平，比較病人轉(zhuǎn)歸情況以及在急癥病房的住院時間。結(jié)果顯示，早期活動組在術(shù)后第7天能夠行走更遠(yuǎn)的距離，在移動過程中需要更少的外力幫助，且17.2%的病人出院后直接回家，而延遲活動組只有3.2%的病人出院后直接回家，可見早期活動有利于病人的功能恢復(fù)。

3 早期負(fù)重活動效果的臨床研究

3.1 相關(guān)隨機對照研究（RCT） Sherrington等［20，21］在2003年、2004年進行了兩項RCT，以評價髖部骨折術(shù)后負(fù)重鍛煉與非負(fù)重鍛煉對促進功能恢復(fù)的影響。病人被隨機分為負(fù)重鍛煉組（WBE）、非負(fù)重鍛煉組（NWBE）、對照組。2003年研究的干預(yù)平均開始時間約為術(shù)后18d，干預(yù)對象為術(shù)后急性期的病人；2004年研究的干預(yù)平均開始時間約為術(shù)后156d，干預(yù)對象為術(shù)后居家康復(fù)的病人。相關(guān)的干預(yù)方式為：①負(fù)重鍛煉組病人均接受5組負(fù)重鍛煉（坐－站、側(cè)面登階、正面登階、正面抬腳、步行）；②非負(fù)重鍛煉組病人在非負(fù)重、仰臥位上接受標(biāo)準(zhǔn)的非負(fù)重功能鍛煉（髖部外展、髖部屈曲、髖部/膝部、屈曲/伸展、膝部伸展的活動范圍、踝部背伸/跖曲運動）；③對照組病人不進行功能鍛煉（2003年），或進行常規(guī)康復(fù)鍛煉（2004年）。2003年研究結(jié)果顯示：WBE組在平衡能力、肌力、步態(tài)、功能水平上與NWBE組無明顯差異，測量效果均優(yōu)于對照組。2004年研究結(jié)果顯示：與NWBE組相比，WBE組在平衡能力、功能水平上有明顯提高；而在肌力和步態(tài)改善上差異不明顯。從2004年的研究結(jié)果也可以看出，后期負(fù)重鍛煉是安全的，可以在家中開展，無需特別看護。兩項研究具有一定的局限性，如：①所選研究對象為既往體健、無癡呆病史、身體狀況較好的病人，研究結(jié)果對所有人群的適用性有待商榷。②其他指標(biāo)，如跌倒率、健康狀況、睡眠質(zhì)量、疼痛、活動度等也未得出差異。③沒有進行長期效果的追蹤隨訪。因此，有必要開展前瞻性、大樣本設(shè)計規(guī)范的研究來重新評價負(fù)重鍛煉與非負(fù)重鍛煉的效果。

3.2 相關(guān)臨床規(guī)范及系統(tǒng)綜述 目前，骨科康復(fù)專家正致力于髖部骨折術(shù)后活動規(guī)范的制定，希望通過合理有效的活動策略來減少殘疾，預(yù)防二次跌倒。Mak等［22］制定的活動指導(dǎo)中指出：①術(shù)后48h內(nèi)，協(xié)助病人早期活動能夠加快功能恢復(fù)；②目前尚沒有康復(fù)效果明顯優(yōu)于其他的活動策略；③上肢的有氧運動能夠增強病人鍛煉的適應(yīng)性和活動水平；④家庭負(fù)重鍛煉程序能明顯提高病人的平衡能力和功能水平。March等［23］在1999年、新西蘭骨科專家在2003年撰寫的系統(tǒng)綜述中都推薦絕大部分髖部骨折病人應(yīng)該在術(shù)后第1天或者第2天進行可承受范圍的負(fù)重訓(xùn)練，而不限于手術(shù)方式的差異［24］。循證醫(yī)學(xué)中心在2007年的一項關(guān)于髖部骨折術(shù)后活動策略的系統(tǒng)綜述中，推薦手術(shù)處理后48h內(nèi)早期負(fù)重活動，推薦級別三級［25］。SIGN［26，27］制定的髖部骨折管理也推薦術(shù)后24h內(nèi)進行早期負(fù)重活動和多學(xué)科的綜合康復(fù)。由此可以看出，早期負(fù)重鍛煉已經(jīng)得到各國骨科專家的一致認(rèn)可，但由于目前的研究多為類實驗研究，RCT較少、樣本量較少等原因，目前制定的活動策略并不完善。

4 影響早期負(fù)重推廣的因素

目前，循證醫(yī)學(xué)的臨床規(guī)范和RCT實驗結(jié)果都推薦髖部骨折術(shù)后48h內(nèi)負(fù)重活動［27－30］，但各國對此理念的推行情況都不甚樂觀。2008年Joyce等［5］在加拿大的某醫(yī)學(xué)中心內(nèi)進行了一項病歷回顧性研究，以了解目前髖部骨折術(shù)后負(fù)重鍛煉的現(xiàn)狀。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對51%的病人下達(dá)了早期負(fù)重活動的醫(yī)囑，并且此比例因醫(yī)院、固定方式、損傷機制的不同而不同。雖然病人會因其他因素?zé)o法完全遵從醫(yī)囑，但即使是51%的早期負(fù)重活動比例，也應(yīng)有很大的提高空間。意大利的Barone等為了評估不能早期負(fù)重活動（NIWB－EA）病人與早期負(fù)重活動（IWB－EA）病人基線資料和相關(guān)住院因素之間的差異，于2009年開展了一項前瞻性隊列研究。研究顯示，78.0%的病人能夠在術(shù)后48h內(nèi)開展早期負(fù)重鍛煉；42.7%的NIWB－EA病人是在星期五或法定節(jié)假日放假前1d進行手術(shù)的，而IWB－EA組只有23.5%的病人是在星期五或法定節(jié)假日放假前1d手術(shù)的，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這項研究表明早期負(fù)重鍛煉適用于大部分髖部骨折術(shù)后病人，病人身體狀況如意識狀態(tài)、并發(fā)癥數(shù)目等不影響病人遵從負(fù)重活動的醫(yī)囑；手術(shù)日期是唯一影響負(fù)重活動依從性的因素。

5 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

在中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫中以“髖部骨折（全部擴展）”and“早期活動（全部擴展）”作為檢索詞進行檢索，檢出10篇文獻；以“髖部骨折（全部擴展）”and“康復(fù)（全部擴展）”and“活動（全部擴展）”為檢索詞檢出8篇文獻。仔細(xì)閱讀18篇文獻摘要，沒有一篇重點關(guān)注髖部骨折術(shù)后負(fù)重活動，雖有幾篇文獻中有所提及，但均無重點闡述。

6 展望及啟示

到目前為止，尚沒有早期負(fù)重活動長期效果的研究，大部分的研究都是在小樣本、嚴(yán)格挑選病人的條件下進行的短期效果研究，所以有必要進行大樣本、無選擇偏倚的長期隨訪研究。雖然至今較為詳細(xì)的髖部骨折術(shù)后活動規(guī)范尚未形成，但早期負(fù)重活動的優(yōu)勢已被學(xué)術(shù)界認(rèn)可。值得慶幸的是，目前已有幾項設(shè)計規(guī)范、樣本量大于300例的前瞻性研究正在進行，相信在不久的將來，詳細(xì)的髖部骨折活動規(guī)范就會面世。

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