周競奮，邢 紅，袁文華

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其操作簡單安全、成功率高、留置時間長、感染率低、病人舒適度高、并發(fā)癥少等特點被廣泛應(yīng)用于臨床，然而，因其置入導(dǎo)管較長、病人血管變異、穿刺者置入手法等因素，置管過程中很容易發(fā)生導(dǎo)管異位［1，2］。導(dǎo)管異位發(fā)生率為4.0%～9.8%［3］，甚至達到12.5%［4］。我科從2011年4月—10月行PICC置管術(shù)180例，其中發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位10例，復(fù)位時，通過邊沖封管液邊聽診頸部血流變化聲，判斷導(dǎo)管走向，術(shù)后行胸部X線定位，導(dǎo)管尖端均抵達上腔靜脈的下1／3處。現(xiàn)將頸部聽診方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人共180例，男97例，女83例，年齡23歲～78歲，其中11例病人發(fā)生導(dǎo)管異位，反折異位腋下1例、異位頸內(nèi)靜脈10例，異位發(fā)生率為6.1%。均選擇美國BD公司生產(chǎn)的頭端開口的4F中心靜脈導(dǎo)管。

1.2 方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 自制PICC護理包1個（內(nèi)置無菌治療巾1塊、洞巾1塊、治療碗1個、彎盤1個、鑷子2把、紗布、棉球）、無菌手套、0.5%碘伏、75%乙醇、透明敷料、10mL注射器、生理鹽水、肝素鹽水、膠布。

1.2.2 穿刺方法 根據(jù)病人病情、靜脈等情況選擇合適的肢體，測量定位，肢體消毒，導(dǎo)管預(yù)沖、修剪，進行穿刺，置入導(dǎo)管，抽回血，生理鹽水沖管，無菌透明敷料固定，妥善固定延長管及外露導(dǎo)絲，X線片定位，撤除導(dǎo)絲，連接正壓接頭，重新固定延長管。

1.2.3 正位操作方法 X線片定位：發(fā)生導(dǎo)管異位病人，囑其取平臥位，穿刺肢體外展與身體成90°，無張力揭除透明貼膜，鋪無菌治療巾，建立無菌區(qū)域，戴無菌手套，以穿刺點為中心常規(guī)消毒皮膚，包括PICC導(dǎo)管外露部分，鋪無菌洞巾，更換無菌手套，助手協(xié)助無菌生理鹽水沖洗手套，去除手套上的滑石粉末，將導(dǎo)管緩慢外拉，體內(nèi)留管20cm，無菌生理鹽水清潔導(dǎo)管，去除導(dǎo)管上的血跡，助手協(xié)助病人去枕，囑病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡力靠近肩部，用20mL注射器一邊脈沖式?jīng)_管，一邊重新送管，再次送至0刻度處，抽回血良好。助手協(xié)助病人墊枕、平臥，并聽診病人頸靜脈血流聲為輕微的持續(xù)“呼呼”聲。穿刺者再次用10mL注射器連接導(dǎo)管末端，用生理鹽水行脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，與此同時，助手聽診此時頸靜脈血流聲變化。如仍為輕微的持續(xù)“呼呼”聲，說明導(dǎo)管未進入頸內(nèi)，病人主訴無不適，再次行X線片定位。如聽診時，頸靜脈血流聲為與生理鹽水脈沖導(dǎo)管相關(guān)的斷斷續(xù)續(xù)的“氣過水聲”，即可判斷導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈，按上述方法，重新調(diào)整導(dǎo)管位置。

2 結(jié)果

11例導(dǎo)管異位病人，經(jīng)過重新送管，配合頸靜脈聽診，確認(rèn)頸靜脈血流為輕微的持續(xù)“呼呼”聲后，X線片定位顯示，導(dǎo)管尖端均抵達上腔靜脈下1／3處。

3 討論

PICC以它不可替代的優(yōu)勢已被臨床廣泛應(yīng)用。因人體的解剖特點決定：鎖骨下靜脈在第1肋外緣續(xù)于腋靜脈，向內(nèi)側(cè)行于腋動脈的前下方（斜角肌間隙前方），并與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈（無名靜脈），匯合處稱為靜脈角，左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)靜脈角為79.4°［5］，PICC置管過程中，即便使用調(diào)整病人體位、超聲探頭壓迫病人頸內(nèi)靜脈等各種方法，仍不可完全避免導(dǎo)管異位的發(fā)生。調(diào)整異位導(dǎo)管，雖大多均能達到理想位置，但反復(fù)插管不僅容易損傷血管內(nèi)膜，增加纖維蛋白鞘的形成，而且會使病人的精神高度緊張，對治療失去信心，同時引起血管收縮，增加送管難度，甚至導(dǎo)致送管失敗。多次異位導(dǎo)管位置的調(diào)整，不但增加局部感染的機會，而且影響了穿刺者的置管信心。送管結(jié)束后，反復(fù)的X線攝片定位，同樣也增加了病人接受射線刺激的頻率。鑒于導(dǎo)管異位以頸內(nèi)靜脈異位最常見，約為5.6%［6］。因此，在置管結(jié)束時，X線片定位檢查前，邊沖封管液邊聽診頸部血流變化聲，先判斷導(dǎo)管走向，預(yù)防頸內(nèi)靜位異位，從根本上降低了導(dǎo)管異位的發(fā)生率。此方法經(jīng)濟實惠、簡便可行，可在初次置管時使用此法，它不僅大大減少了上述問題的發(fā)生，提高了成功率，還增加了穿刺者及病人的信心，值得臨床推廣使用。

［1］郭文霞，盧素芳，寧愛梅.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管異位分析與改進方法［J］.全科護理，2011，9（12B）：3257－3258.

［2］陳紅光，劉茜，向冬梅.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管異位的預(yù)防和正位的研究進展［J］.全科護理，2011，9（11A）：2898－2899.

［3］程樂梅，雍自慶，劉秀水，等.PICC置管錯位于胸外側(cè)靜脈原因分析與對策［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2005，4（5）：55－56.

［4］陳向榮，王曉婭，李麗，等.經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管異位14例的原因分析及預(yù)防［J］.解放軍護理雜志，2005，22（7）：68－69.

［5］張朝佑.人體解剖學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：883－884.

［6］周和清，揚落.PICC的 X 線分析［J］.實用醫(yī)技雜志，2005，12（8）：2009－2010.