王 萌

澳大利亞及西方國(guó)家已經(jīng)進(jìn)入了老年時(shí)代［1］。20世紀(jì)早期，澳大利亞老年人只占總?cè)丝诘?1.8%。在2004年增長(zhǎng)到13.0%，2005年澳大利亞65歲以上的老年人超過(guò)2.6萬(wàn)人［1］，這個(gè)年齡段正在以發(fā)病率的增高而上升［2］。同時(shí)，澳大利亞政府聲稱(chēng)每年花費(fèi)7.1億澳元支持敬老院老年人護(hù)理［3］。在1998年花費(fèi)在老年護(hù)理上的費(fèi)用僅為3.07萬(wàn)澳元；但是2005年花費(fèi)達(dá)5 174萬(wàn)澳元。澳大利亞政府撥款老年護(hù)理在2003年—2004年和2004年—2005年增長(zhǎng)了17萬(wàn)澳元［1］。盡管澳大利亞政府投入大量及多樣的撥款方式支持老年護(hù)理，絕大部分老年人還是選擇敬老院去接受護(hù)理［4］。澳大利亞提供老年護(hù)理形式主要包括敬老院式、賓館式、家庭式以及社區(qū)服務(wù)方式。筆者于2009年—2010年在澳大利亞南澳大利亞大學(xué)攻讀碩士學(xué)位，同時(shí)在Skyline Aged Care Facility敬老院工作學(xué)習(xí)，現(xiàn)將該敬老院工作程序及護(hù)理工作模式介紹如下。

1 Skyline Aged Care Facility規(guī)模

Skyline Aged Care Facility 是 Padman Residential Aged Care Facility的一個(gè)下屬敬老院，這所敬老院的標(biāo)志是一只藍(lán)色的蝴蝶，它代表的護(hù)理哲理是珍貴、嬌嫩、美麗和改變。同時(shí)，Skyline是一所提供豪華晚年五星級(jí)敬老院，重視提高老年人生活質(zhì)量，平靜老年人心靜，同時(shí)也是南澳大利亞第一所提供高端護(hù)理（high care）及低端護(hù)理（low care）的敬老院。Skyline Aged Care Facility現(xiàn)擁有82張床位，提供高端護(hù)理病區(qū)71張床位，提供低端護(hù)理病區(qū)11張床位。現(xiàn)有固定員工56人，其中護(hù)士5人，助理護(hù)士5人，護(hù)工30人。

2 老年人入住條件及敬老院接收老年人狀況

澳大利亞老年人在入住任何一家敬老院前澳大利亞政府會(huì)根據(jù)老年護(hù)理經(jīng)費(fèi)評(píng)估表（aged care funding instrument，ACFI）評(píng)估老年人身體情況，從而提供給敬老院相應(yīng)護(hù)理級(jí)別的資金。2008年3月20日澳大利亞政府最新修改的ACFI開(kāi)始實(shí)施，主要強(qiáng)調(diào)政府必須有效合理地對(duì)老年癡呆病人及需要多種護(hù)理的老年人提供資助。澳大利亞政府應(yīng)用ACFI主要通過(guò)12個(gè)問(wèn)題、2個(gè)類(lèi)別的診斷評(píng)估老年人身體狀況，主要評(píng)估內(nèi)容分為3部分：①日常生活自理能力，包括身體營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)能力、個(gè)人衛(wèi)生自理能力、如廁能力及大小便失禁情況。②精神行為能力，包括認(rèn)知能力，是否有漫游、胡言亂語(yǔ)，是否有語(yǔ)言、行為不恰當(dāng)表現(xiàn)及抑郁表現(xiàn)。③多樣復(fù)雜健康問(wèn)題，包括是否長(zhǎng)期服用藥物及是否需要特殊的護(hù)理項(xiàng)目。每個(gè)部分采用A、B、C、D 4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，澳大利亞政府根據(jù)最后ACFI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)劃分老年人入住敬老院后需要高端護(hù)理、中端護(hù)理或是低端護(hù)理。ACFI在2010年1月重新規(guī)定了老年人需要高端護(hù)理的要求，具體包括：日常生活護(hù)理評(píng)估高分的、多樣復(fù)雜健康問(wèn)題高分的、行為異常評(píng)估高分的至少一項(xiàng)評(píng)分0分以上的日常生活護(hù)理及多樣復(fù)雜健康問(wèn)題的、在ACFI評(píng)估表中至少2項(xiàng)或3項(xiàng)評(píng)分高分以上的［5］。

3 員工組成及工作職責(zé)

Skyline Aged Care Facility的員工組成主要包括護(hù)士、醫(yī)生及輔助員工。

3.1 護(hù)理組成員 需要護(hù)士具有專(zhuān)業(yè)的、高水平的技術(shù)與知識(shí)［2］。Skyline Aged Care Facility護(hù)理組人員組成主要包括護(hù)工、助理護(hù)士，護(hù)士、臨床護(hù)士及護(hù)理部主任。

3.1.1 護(hù)工（care workers） 護(hù)工是Skyline Aged Care Facili ty護(hù)理組主要的組成部分。護(hù)工班次主要分為3班，早班07：00～13：30（6人）、07：00～15：00（6人）、07：30～15：30（2人）；中班15：00～21：30（4人）、15：00～22：30（1人）、15：00～23：00（1人）；夜班22：30～07：00（2人）、23：00～07：30（1人）。護(hù)工主要負(fù)責(zé)老年人的生活護(hù)理，每個(gè)小組一般為一位長(zhǎng)班與一位短班護(hù)工組成，這樣組合的目的是在短班護(hù)工下班后，長(zhǎng)班護(hù)工能夠持續(xù)觀察本病區(qū)老年人病情，并與下一班次做好交接班，這樣有助于護(hù)理的延續(xù)性及連接性。早班護(hù)工的工作量相對(duì)其他班次較重，這不僅僅因?yàn)樵绨嘧o(hù)工要完成晨間護(hù)理及各種護(hù)理操作，同時(shí)各種護(hù)理評(píng)估也在上午進(jìn)行。也可以說(shuō)晨間護(hù)理是早班護(hù)工最繁瑣也是最重要的工作之一。早班護(hù)工交班前拿到自己班次的工作表，明確自己今天工作的合作伙伴與自己負(fù)責(zé)的區(qū)域。07：00與夜班護(hù)士及夜班護(hù)工交接班后，2人合作完成大約10位老年人的晨間護(hù)理。通常接受低端或中端護(hù)理的老年人需要1位護(hù)工或2位護(hù)工協(xié)助；接受高端護(hù)理的老年人不但需要2位護(hù)工的協(xié)助同時(shí)還需要借助于站立式升降機(jī)及全身式升降機(jī)。Skyline Aged Care Facility非常注重老年人自身活動(dòng)的能力，如果老年人身體情況允許應(yīng)用站立式升降機(jī)的絕對(duì)不允許用全身式升降機(jī)，允許應(yīng)用輪椅的不用站立式升降機(jī)。在為老年人應(yīng)用站立式升降機(jī)時(shí)不但需要2位護(hù)工同時(shí)給予協(xié)助，還要保證老年人身體功能位，確保胸帶牢固固定于老年人胸部，雙手放于胸帶外并緊抓兩側(cè)手柄，雙腳牢固放于踏板上同時(shí)借助升降機(jī)的力量慢慢站起。全身式升降機(jī)在有胸帶的基礎(chǔ)上也有雙腿帶，在升降機(jī)升高時(shí)全身離開(kāi)病床，然后安置老年人于洗澡車(chē)內(nèi)并推送進(jìn)洗手間給予洗臉、刷牙、洗澡等生活護(hù)理。另外，每位老年人都有自己的生活規(guī)律，例如定期洗頭發(fā)，穿什么顏色的衣服等；護(hù)工要根據(jù)老年人的喜好有目的地提供護(hù)理。下午班護(hù)工主要職責(zé)是協(xié)助老年人晚餐并給予晚間護(hù)理。晚餐后按照不同老年人的生活習(xí)慣在19：00開(kāi)始協(xié)助老年人洗漱入睡。不能自理的老年人，護(hù)工要給予睡前床上擦洗，幫助老年人摘取義齒后做好臉部以及會(huì)陰部的清洗。夜班護(hù)工最重要的職責(zé)是觀察每位老年人睡眠情況及2h協(xié)助臥床老年人翻身1次并檢查更換尿片。

3.1.2 助理護(hù)士（enrolled nurse）與護(hù)士（register nurse） 在澳大利亞每個(gè)敬老院都配備護(hù)士，Skyline Aged Care Facility配備正式助理護(hù)士5人、正式護(hù)士5人。早班護(hù)士3人，助理護(hù)士2人；中班護(hù)士1人，助理護(hù)士2人；夜班護(hù)士1人，無(wú)助理護(hù)士。助理護(hù)士主要是協(xié)助護(hù)士及護(hù)工的工作，工作職責(zé)主要是協(xié)助護(hù)工做好生活護(hù)理和從事簡(jiǎn)單的醫(yī)療護(hù)理，主要包括測(cè)量生命體征、換藥、隨時(shí)觀察并記錄病情變化。不允許的操作有發(fā)藥、輸血、輸液等侵入性的治療。如果病人有病情變化，助理護(hù)士要在第一時(shí)間匯報(bào)給護(hù)士，由護(hù)士做統(tǒng)籌安排，并給予指導(dǎo)協(xié)助。護(hù)士和助理護(hù)士每天相同的工作為：按時(shí)給予口服藥，在老年人晨間護(hù)理后給予換藥，同時(shí)觀察老年人病情變化等。

3.1.3 臨床護(hù)士（clinical nurse） 每個(gè)敬老院臨床護(hù)士的職責(zé)不同，但一般是資深護(hù)士來(lái)?yè)?dān)當(dāng)。臨床護(hù)士的職責(zé)是協(xié)調(diào)及協(xié)助本班次全體員工的工作、制訂工作計(jì)劃、評(píng)估危重病人、向政府做每位老年人的費(fèi)用計(jì)劃。這是因?yàn)樵谡u(píng)估老年人后并不是一次性地把全部費(fèi)用移交給敬老院，在老年人病情發(fā)生變化時(shí)敬老院就必須向政府提供老年人最新的病情變化信息從而才能得到相應(yīng)護(hù)理等級(jí)的資金補(bǔ)助。這部分工作必須是資深的護(hù)士才能勝任。同時(shí)，臨床護(hù)士還輔助新員工的培訓(xùn)工作，例如應(yīng)用翻身床單、升降機(jī)、填寫(xiě)各類(lèi)表格等。

3.1.4 護(hù)理部主任（director of nursing） 護(hù)理部主任是敬老院護(hù)理組中最高職位。護(hù)理部主任每天協(xié)調(diào)本敬老院的全部工作外，還隨時(shí)與總部保持聯(lián)系并得到最新的信息，例如接受新員工、安排員工培訓(xùn)、員工的繼續(xù)教育、各個(gè)敬老院之間的工作交流等。

3.2 醫(yī)生組成員 澳大利亞的敬老院沒(méi)有本院固定的醫(yī)生，如果老年人病情發(fā)生變化，護(hù)士需要為老年人預(yù)約醫(yī)生或聯(lián)系醫(yī)院救護(hù)車(chē)接送老年人。在Skyline Aged Care Facility敬老院醫(yī)生組成包括語(yǔ)言及吞咽功能治療師、營(yíng)養(yǎng)師、物理治療師、職業(yè)治療師、全科醫(yī)生與醫(yī)生。

3.2.1 語(yǔ)言及吞咽功能治療師（speech pathology） 語(yǔ)言及吞咽功能治療師的工作職責(zé)是評(píng)估病人的吞咽功能并改善病人的飲食。敬老院飲食的種類(lèi)包括普通飲食、軟食、碎食和無(wú)渣飲食。水也分等級(jí)，從正常的水、稀薄的水到黏稠的水。老年人需要什么程度的飲食，要飲什么性質(zhì)的水都需要語(yǔ)言及吞咽功能治療師來(lái)評(píng)估。老年人一旦發(fā)生嗆咳或有嗆咳的危險(xiǎn)，護(hù)士需要通知老年人禁飲食外，還要立刻通知語(yǔ)言及吞咽功能治療師重新評(píng)估病人，以免發(fā)生意外。

3.2.2 營(yíng)養(yǎng)師（dietation） 營(yíng)養(yǎng)師的職責(zé)是根據(jù)老年人體重營(yíng)養(yǎng)的需要合理安排飲食營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)師要評(píng)估所有新入院老年人體重指數(shù)，評(píng)價(jià)老年人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)是否在正常范圍。例如癌癥病人、留置胃管病人，營(yíng)養(yǎng)師會(huì)根據(jù)老年人機(jī)體需要量給予足夠的營(yíng)養(yǎng)飲食從而保證老年人的營(yíng)養(yǎng)攝入。同時(shí)根據(jù)語(yǔ)言及吞咽功能治療師的意見(jiàn)合理安排特殊疾病飲食，例如高血壓、糖尿病、腎病飲食，最后通知餐廳按時(shí)送飯。

3.2.3 物理治療師（physiotherapist） 主要評(píng)估老年人的活動(dòng)能力，提出相關(guān)的解決辦法以及進(jìn)行改善。例如，老年人骨折后入住敬老院，物理治療師應(yīng)對(duì)老年人的活動(dòng)能力進(jìn)行檢查并評(píng)估老年人處于哪種程度的功能障礙，有哪些指導(dǎo)原則，最后寫(xiě)出1份詳細(xì)的報(bào)告，提供給敬老院其他工作人員參考。在恢復(fù)期間物理治療師會(huì)按照計(jì)劃指導(dǎo)老年人進(jìn)行骨折部位的功能性鍛煉并提出老年人活動(dòng)能力范圍，使老年人最大限度地恢復(fù)功能。3.2.4 職業(yè)治療師（occupational therapist） 主要是來(lái)評(píng)估老年人的生活能力。物理治療師同職業(yè)治療師職責(zé)的不同是物理治療師負(fù)責(zé)老年人的活動(dòng)能力，而職業(yè)治療師涵蓋了整個(gè)飲食起居，例如穿衣服、去洗手間、洗澡、吃飯等。如果物理治療師認(rèn)為老年人存在永久性功能障礙，職業(yè)治療師評(píng)價(jià)老年人是哪個(gè)等級(jí)的功能障礙，是否能夠達(dá)到獨(dú)立生活的程度。如果不能自理，哪些活動(dòng)允許給予協(xié)助，哪些必須自己完成。

3.2.5 全科醫(yī)生（general practitioner） 按照澳大利亞政府的規(guī)定，除急診等少數(shù)特殊情況外，享受醫(yī)療制度的澳大利亞公民必須先到全科醫(yī)生診所就治。也就是說(shuō)，除了急診外是不允許任何病人通過(guò)門(mén)診直接住院。在這樣一種制度下，澳大利亞公民為了全面連續(xù)診治疾病很少更換醫(yī)生，所以每個(gè)家庭或個(gè)人都有自己固定的醫(yī)生。當(dāng)老年人住院后出現(xiàn)任何病情變化時(shí)，護(hù)士總會(huì)詢(xún)問(wèn)老年人需要哪位醫(yī)生的診治，然后護(hù)士再與醫(yī)生預(yù)約。如果老年人病情必須轉(zhuǎn)診到醫(yī)院救治，護(hù)士會(huì)聯(lián)系就近醫(yī)院救護(hù)車(chē)，并交接老年人情況，老年人的私人醫(yī)生同時(shí)也會(huì)把老年人的病歷傳真到救治醫(yī)院配合治療。

3.3 生活方式指導(dǎo)者（life style staffs） 生活方式指導(dǎo)者工作的主體是與老年人溝通與交流。多數(shù)老年人會(huì)因?yàn)樵谌胱【蠢显汉笥龅綔p少個(gè)人日常生活活動(dòng)功能，或失去親人、朋友而產(chǎn)生社會(huì)隔離和孤獨(dú)感［6］。所以，老年人入院前，生活方式指導(dǎo)者與老年人及老年人家屬溝通講解敬老院是允許老年人帶入自己的私有物品點(diǎn)綴房間，例如家具、電視、鮮花、相片、玩具等任何能讓老年人體會(huì)到有家溫馨感覺(jué)的物品。在Skyline Aged Care Facility生活方式指導(dǎo)者共有3人，她們主要負(fù)責(zé)豐富老年人生活，評(píng)估新入院的老年人社交情況，例如老年人是否喜歡與其他人交往、是否喜歡喝酒、做飯、織毛衣、做游戲、去教堂、出去看風(fēng)景等。然后，她們根據(jù)老年人身體情況，每天制定不同的活動(dòng)項(xiàng)目。在節(jié)假日她們會(huì)去每位老年人的房間幫助老年人做發(fā)型、染指甲、佩戴老年人喜歡的飾品，等待老年人家人的到來(lái)。

4 小結(jié)

4.1 結(jié)合中國(guó)國(guó)情建設(shè)有中國(guó)特色的養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 各級(jí)政府要根據(jù)實(shí)際情況建設(shè)適合不同層次老年人需要的敬老院。同時(shí)可以借鑒國(guó)外的養(yǎng)老服務(wù)模式，例如家庭式、社區(qū)式、低端護(hù)理養(yǎng)老院、高端護(hù)理養(yǎng)老院等。

4.2 建設(shè)與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的管理模式 首先要做好人的管理工作，造就高素質(zhì)的護(hù)理隊(duì)伍。在錄用員工時(shí)要始終保持以老年人為中心的護(hù)理理念，不要以只端水送飯為護(hù)理目標(biāo)提供護(hù)理服務(wù)，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)需要按照國(guó)家要求標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)合格養(yǎng)老院護(hù)理人才。同時(shí)，管理部門(mén)需要對(duì)養(yǎng)老院進(jìn)行規(guī)范化管理，例如，收治老年人的標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用問(wèn)題、老年人各個(gè)階段的護(hù)理問(wèn)題，讓老年人在任何階段都能得到高素質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。另外，在敬老院配備適當(dāng)?shù)淖o(hù)士及醫(yī)生連續(xù)性觀察老年人病情變化，提供初步的護(hù)理及治療，以免延誤病情。澳大利亞敬老院有著特有的工作程序及協(xié)作方式，真正體現(xiàn)了以老年人為中心，提供連續(xù)性不間斷的護(hù)理模式，最大限度提高整體協(xié)作效率及護(hù)理質(zhì)量，這些是國(guó)內(nèi)醫(yī)院值得學(xué)習(xí)改進(jìn)的方面。

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