王茜 韓冰

脊柱外科術(shù)后是否鼓勵(lì)早期下地活動(dòng)一直是業(yè)內(nèi)所探討的問題，手術(shù)后早期下地活動(dòng)，可減少長期臥床引起的并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，盡早恢復(fù)到正常生活及工作，這是醫(yī)師與患者雙方的共同愿望，也是衡量醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理水平的重要標(biāo)志。傳統(tǒng)的脊柱外科腰椎內(nèi)固定手術(shù)的患者臥床長達(dá)2～3周，甚至更長時(shí)間，可能會(huì)引起了肺部及泌尿系感染、骨質(zhì)疏松、下肢靜脈血栓、肌肉萎縮、術(shù)后功能康復(fù)效果差等不良后果。

隨著脊柱外科技術(shù)及微創(chuàng)理念在不斷地發(fā)展，目前腰椎固定融合手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、切口愈合快等的優(yōu)越性［1］。護(hù)理工作人員通過專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，借鑒國外術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，不斷更新理念，加強(qiáng)圍手術(shù)期全面護(hù)理，在消除患者畏懼緊張等不良情緒的同時(shí)，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下地活動(dòng)。通過回顧性對比研究，圍手術(shù)期護(hù)理工作取得良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2007年1月～2009年1月實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)前的腰椎手術(shù)患者50例作為對照組，2009年2月～2011年2月實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)的腰椎手術(shù)患者50例作為觀察組。對照組男28例，女22例。平均年齡(49.9±12.0)歲。觀察組男27例，女23例。平均年齡(57.0±10.0)歲。入選條件:同一術(shù)式，診斷為腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥，行單節(jié)段減壓、椎間盤切除、椎弓根螺釘內(nèi)固定及后外側(cè)植骨融合術(shù)。術(shù)后單日切口引流量小于50 ml作為拔除引流管標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后有腦脊液漏的患者或存在其他因素限制早期下地活動(dòng)的患者。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，對首次下地時(shí)間、出院時(shí)間、恢復(fù)生活自理時(shí)間、切口總引流量、術(shù)后拔除引流管時(shí)間等方面進(jìn)行對比研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 患者術(shù)后首次下地時(shí)間、出院時(shí)間、生活自理時(shí)間比較(±s)

表1 患者術(shù)后首次下地時(shí)間、出院時(shí)間、生活自理時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后首次下地時(shí)間(h)術(shù)后出院時(shí)間(d)術(shù)后生活自理時(shí)間(d)對照組觀察組t值P 50 112.8 ±16.2 10.3 ±2.7 11.0 ±3.3 50 28.8 ±8.2 5.8 ±1.0 5.1 ±0.7 14.624 4.843 5.518＜0.001 ＜0.001 ＜0.001值

表2 患者術(shù)后切口引流總量、拔除引流管時(shí)間比較(±s)

表2 患者術(shù)后切口引流總量、拔除引流管時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后總引流量(ml)術(shù)后拔除引流時(shí)間(d)0.252 0.095對照組觀察組t值P 50 411.0 ±130.6 3.5 ±1.4 50 338 ±145.1 2.7 ±0.5 1.182 1.760值

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥的患者，長期受到腰腿疼痛及活動(dòng)受限的影響，迫切希望通過手術(shù)的方式治療疾病，依從性較強(qiáng)。但要求患者術(shù)后24，48 h下地，患者往往存在恐懼心理。對疼痛、脊柱固定松動(dòng)、切口愈合不佳、引流量增多、影響治療效果等方面存在顧慮，護(hù)士及時(shí)與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者的心理，有針對性地進(jìn)行解釋，鼓勵(lì)患者與同病房病友相互交流，向患者講解脊柱術(shù)后早期下地活動(dòng)對于病情恢復(fù)的積極作用，同時(shí)借鑒國外的治療理念。指導(dǎo)患者做好下地活動(dòng)前的準(zhǔn)備、活動(dòng)的方式方法及注意事項(xiàng)。給予患者充分的心理支持，使患者克服疼痛和不適，配合醫(yī)護(hù)人員的工作，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

3.1.2 術(shù)前訓(xùn)練 指導(dǎo)患者做軸線翻身，避免脊柱扭曲轉(zhuǎn)動(dòng)，減少切口處肌肉收縮及應(yīng)力，術(shù)后可減少切口疼痛或內(nèi)固定松動(dòng)的發(fā)生。向患者講解正確的臥位及上下床的方法，教會(huì)患者做直腿抬高及腰背肌鍛煉，有利于術(shù)后患者早期離床活動(dòng)及有效的功能鍛煉。上床方法:上床前患者先坐在床邊上，面向床尾，將雙腿移到床上，雙手撐床身體慢慢往下躺。下床方法:下床前協(xié)助患者將雙腿移到床外，雙手撐床身體慢慢立起［2］。直腿抬高鍛煉:患者平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，下肢上舉離開床面40°～45°，抬放時(shí)間相等，反復(fù)進(jìn)行，逐漸增加抬腿幅度［3］。此項(xiàng)方法可以防止術(shù)后神經(jīng)根粘連。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 術(shù)后患者回病房后監(jiān)測并記錄生命體征，立即檢查四肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能［4］，詢問患者下肢疼痛是否改善，將各種病情變化同術(shù)前作比較。24 h內(nèi)常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，并定時(shí)觀察患者四肢的感覺運(yùn)動(dòng)情況，保持敷料清潔干燥，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量等，及時(shí)做好護(hù)理記錄。

3.2.2 早期下地活動(dòng) 術(shù)后當(dāng)日患者即可在床上練習(xí)深呼吸、軸線翻身及適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，術(shù)后第1 d清晨，將床頭搖起30°，并開始做股四頭肌舒縮及直腿抬高練習(xí)以促進(jìn)神經(jīng)根的血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及神經(jīng)根粘連?；颊呱w征平穩(wěn)，無特殊不適主訴后，鼓勵(lì)并幫助患者準(zhǔn)備下地活動(dòng)。方法:仰臥時(shí)配帶好腰圍，將患者雙腿移向床邊，患者雙手撐床，同時(shí)護(hù)士輕推患者背部，患者即可坐起，5～10 min后無不適即可下地站立、邁步。時(shí)間不宜過長。下床行走時(shí)教會(huì)腰椎患者采取保護(hù)性姿勢，兩手卡腰，保持脊柱穩(wěn)定。待步態(tài)穩(wěn)健后，即可正常行走，使四肢肌肉得到鍛煉，并有利于腸道功能恢復(fù)。

3.2.3 注意事項(xiàng) 在第一次下地時(shí)，護(hù)士必須陪伴在患者身邊，給予正確的指導(dǎo)和協(xié)助，增加患者的安全感，下床活動(dòng)時(shí)間不宜過久，以不感疲勞為宜，并逐漸延長活動(dòng)時(shí)間。若患者在術(shù)前已長期臥床，術(shù)后突然坐起站立，易出現(xiàn)體位性低血壓。如果患者主訴頭暈、心慌、肢體無力等不適，需立即平躺，經(jīng)休息后大多可自行緩解［5］。有外固定架固定患者需要有一個(gè)適應(yīng)過程，行走時(shí)注意安全，有專人保護(hù)，避免磕碰摔倒。

4 討論

隨著脊柱外科醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，患者對健康需求的進(jìn)一步提高，護(hù)理設(shè)備、儀器及技術(shù)有了突破性的進(jìn)展［6］。脊柱微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，使患者術(shù)后第1 d下地活動(dòng)成為可能。脊柱微創(chuàng)手術(shù)具有切口小，創(chuàng)傷小，患者下床早，潛在并發(fā)癥相應(yīng)減少，費(fèi)用低，住院天數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)［1］，在臨床上已開展應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，腰椎術(shù)后早期下地活動(dòng)有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，并對手術(shù)引流量無明顯影響。

護(hù)理是個(gè)體化的，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情決定每個(gè)人的護(hù)理方案。有些情況下是要適當(dāng)延長臥床時(shí)間，如:(1)有些老年患者初次下地時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭暈，目眩，要立即攙扶患者床上休息，測量血壓，酌情處理，根據(jù)患者情況，適當(dāng)延長臥床時(shí)間。(2)若患者切口引流量較多，特別是有腦脊液漏的患者，適當(dāng)延長臥床時(shí)間。有文獻(xiàn)稱脊柱手術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2.31% ～9.37%［7］，常見原因是手術(shù)中的醫(yī)源性損傷，此時(shí)應(yīng)及時(shí)使患者頭低足高平臥位，遵醫(yī)囑定期夾閉引流管，促進(jìn)腦脊膜的愈合［5］，并可減少頭暈、頭痛癥狀。(3)患者術(shù)后若翻身、下地活動(dòng)方式不當(dāng)，造成脊柱的扭曲，可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)脫出，尤其是對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。因此護(hù)士的健康教育指導(dǎo)至關(guān)重要，強(qiáng)調(diào)軸線翻身、上下床的方式方法、正確佩戴支具的方法等，限制脊柱的活動(dòng)，能夠促進(jìn)切口愈合和脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)［8］?；颊叩男g(shù)后活動(dòng)情況，需要與醫(yī)師、麻醉師等多方面溝通協(xié)調(diào)，做到以患者為中心，應(yīng)避免“一刀切”的情況發(fā)生。

總之，早期護(hù)理干預(yù)有利于減少腰椎術(shù)后患者的臥床時(shí)間、出院時(shí)間及恢復(fù)正常生活時(shí)間，減少長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，有利于整體提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，并希望在相關(guān)領(lǐng)域逐漸開展。

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