賴(lài)淑芬 廖殿昌 饒海冰 肖春燕

毒蛇咬傷以每年7～9月為高發(fā)期。由于毒蛇咬傷具有病程短、發(fā)病急等特點(diǎn)，若不及時(shí)救治可出現(xiàn)肝腎功能衰竭、休克或呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響治療效果。有研究顯示，在我國(guó)蛇傷造成的死亡率達(dá)5% ～10%，由于毒蛇咬傷致殘喪失勞動(dòng)力占到了25%～30%，劇毒蛇咬傷患者的死亡率高達(dá)90%以上［1］。臨床護(hù)理路徑是為患者提供高效率、高品質(zhì)、低成本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的一種工作模式，臨床護(hù)理路徑目前已被世界上許多國(guó)家的護(hù)士所使用［2］。我科通過(guò)建立急救護(hù)理路徑，探討了一種有效節(jié)約護(hù)理人力資源、提高毒蛇咬傷患者治療效果及護(hù)理工作滿意度的工作方法，以期為今后臨床毒蛇咬傷急救護(hù)理工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2009年7月～2011年10月在我院急診科就診的毒蛇咬傷患者為研究對(duì)象。診斷依據(jù)包括:(1)有明確的毒蛇咬傷史。(2)傷口有典型蛇咬傷牙痕，有一對(duì)或者3～4個(gè)毒牙牙痕，傷口周?chē)心[脹、疼痛或麻木，有瘀斑或血泡。(3)同時(shí)參考患者有關(guān)臨床表現(xiàn)、全身或局部癥狀。結(jié)果共納入67例，其中男27例，女40例。年齡11～65歲，平均(38.59±10.24)歲。咬傷部位:下肢38例，上肢23例，其他部分6例。銀環(huán)蛇咬傷9例，蝮蛇咬傷53例，其他不明蛇種咬傷5例。參考2006年全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議提出的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)［3］，輕型48例，重型19例。全部患者入院時(shí)均具有頭昏、惡心、心悸、嘔吐等癥狀，咬傷部位多數(shù)尚留有蛇齒咬痕，咬傷部位周?chē)つw均出現(xiàn)發(fā)紺、瘀斑癥狀。按就診次序隨機(jī)分為對(duì)照組34例和觀察組33例。兩組患者在性別、年齡、咬傷部位、毒蛇分類(lèi)及嚴(yán)重程度方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同質(zhì)性較好，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般特征及咬傷部分嚴(yán)重程度比較

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施毒蛇咬傷急救常規(guī)護(hù)理。觀察組按毒蛇咬傷急救護(hù)理路徑進(jìn)行急救護(hù)理。毒蛇咬傷急救護(hù)理路徑由2名急診科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員、1名急診科副主任醫(yī)師共同制定。在制定毒蛇咬傷急救護(hù)理路徑時(shí)，參考國(guó)內(nèi)有關(guān)毒蛇咬傷護(hù)理路徑［3］、毒蛇咬傷處理最新研究進(jìn)展，結(jié)合急救醫(yī)師的治療計(jì)劃確定。毒蛇咬傷急救護(hù)理路徑以時(shí)間為縱軸，以毒蛇咬傷患者急救措施實(shí)施時(shí)間、效果評(píng)價(jià)方法為橫軸，在患者入院時(shí)即開(kāi)始執(zhí)行。毒蛇咬傷急救護(hù)理路徑主要包括:(1)及時(shí)準(zhǔn)確的病情評(píng)估。根據(jù)患者傷口牙痕形態(tài)、深淺、數(shù)目、毒牙間距及全身或局部癥狀及時(shí)完成病情評(píng)估，建立兩條靜脈通路，并進(jìn)行腎功能、肝功能及心肌酶、凝血功能等生化檢查。同時(shí)預(yù)測(cè)患者病情可能的發(fā)展情況。(2)清創(chuàng)及物理處理。抬高患者肢體15°～20°，減少肢體水腫、傷口滲血滲液情況，利用生理鹽水清洗咬傷創(chuàng)面，并利用艾力克消毒傷口。(3)抗蛇毒血清治療。利用建立的兩條靜脈通路，同時(shí)進(jìn)行抗蛇毒血清治療、抗過(guò)敏治療。若患者出現(xiàn)全身癥狀則用2～3支抗蛇毒血清(6000U/支)，若僅出現(xiàn)局部癥狀則用1～2支抗蛇毒血清，另一靜脈通路滴入125～250 mg甲基強(qiáng)的松龍。(4)氣管插管處理?；颊哐躏柡投刃∮?0%或肌力評(píng)估為3級(jí)時(shí)，及時(shí)采取預(yù)見(jiàn)性氣管插管，采用同步間歇指令呼吸(SIMV)或機(jī)械控制呼吸(A/C)模式?；颊叱霈F(xiàn)呼吸微弱或肌力評(píng)估為1～2級(jí)者，出現(xiàn)呼吸驟?；蚴茄躏柡投刃∮?0%者進(jìn)行緊急氣管插管［4］。(5)病情觀察。毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)具有特殊性，有的咬傷后1～3 h才出現(xiàn)呼吸麻痹、昏迷或休克的情況，有的皮膚會(huì)出現(xiàn)組織壞死，因此必須加強(qiáng)患者病情觀察，以便及時(shí)處理。(6)心理護(hù)理。絕望與恐懼是毒蛇咬傷患者常出現(xiàn)的兩種心理表現(xiàn)，這主要與毒蛇咬傷后的疼痛、迫切希望接受到搶救等有關(guān)。要針對(duì)上述兩種負(fù)性情緒，及時(shí)向患者及其家屬做好解釋?zhuān)⑾蚧颊呓榻B有關(guān)毒蛇咬傷急救護(hù)理路徑的相關(guān)內(nèi)容，取得患者的配合并提高其治療護(hù)理依從性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 入院初步急救措施完成時(shí)間、住院時(shí)間、治療效果及插管情況 以入院初步急救措施完成時(shí)間、住院時(shí)間、治療效果及插管執(zhí)行情況作為主要臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中插管執(zhí)行情況是指對(duì)于呼吸微弱、肌力為1～2級(jí)，出現(xiàn)呼吸驟?；蚴茄躏柡投刃∮?0%者進(jìn)行的緊急氣管插管或是對(duì)于血氧飽和度小于90%、肌力3級(jí)采取的預(yù)見(jiàn)性氣管插管。

1.3.2 患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度 在毒蛇咬傷患者出院或轉(zhuǎn)入病房時(shí)進(jìn)行護(hù)理工作滿意度評(píng)價(jià)，以了解患者對(duì)毒蛇咬傷急救護(hù)理路徑的接受程度?；颊邔?duì)護(hù)理工作的滿意度分為很滿意、基本滿意、不滿意、很不滿意共計(jì)4個(gè)類(lèi)別，將很滿意和基本滿意統(tǒng)計(jì)為滿意，不滿意和很不滿意統(tǒng)計(jì)為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)整理后錄入EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)兩組患者間年齡、入院初步急救措施完成時(shí)間及住院時(shí)間比較采用t′檢驗(yàn)，對(duì)兩組患者間治療效果及插管情況、護(hù)理工作的滿意度比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院初步急救措施完成時(shí)間、住院時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者入院初步急救措施完成時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者入院初步急救措施完成時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

組別 入院初步急救措施完成時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組觀察組t′值P 35.8 ±8.3 6.1 ±2.4 24.2 ±3.1 4.4 ±1.4 7.6201 3.554值＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療效果、插管情況及對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(表3)

表3 兩組患者治療效果、插管情況及對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(例)

3 討論

毒蛇咬傷是我國(guó)基層醫(yī)院急救護(hù)理工作的重要工作內(nèi)容，具有病程短、發(fā)病急等特點(diǎn)，主要是神經(jīng)毒能夠造成橫紋肌弛緩性癱瘓，進(jìn)而出現(xiàn)外周性呼吸肌麻痹，若不及時(shí)救治可出現(xiàn)肝腎功能衰竭、休克或呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，是臨床上主要致死原因［5］。我們積極總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，由2名急診科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員、1名急診科副主任醫(yī)師共同制定了及時(shí)準(zhǔn)確的病情評(píng)估－清創(chuàng)處理－抗蛇毒血清治療－氣管插管處理－病情觀察－心理護(hù)理為主要內(nèi)容的毒蛇咬傷急救護(hù)理路徑，保證了毒蛇咬傷急救的連續(xù)性和完整性。

3.1 臨床護(hù)理路徑使救治更加快速 使用臨床護(hù)理路徑后，護(hù)士能按照急救護(hù)理路徑對(duì)患者進(jìn)行救治，整個(gè)救治程序由醫(yī)護(hù)人員參與，且各司其職，職責(zé)明確。臨床護(hù)理路徑能夠?qū)⒆o(hù)士的救治內(nèi)容實(shí)施的更有效果，避免某些護(hù)士出現(xiàn)手忙腳亂等情況，縮短了不同年資、不同學(xué)歷護(hù)士健康教育的差距。結(jié)果顯示，觀察組患者入院初步急救措施完成時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P＞0.05)，表明急救護(hù)理路徑能夠有效縮短患者入院初步急救措施完成時(shí)間。

3.2 臨床護(hù)理路徑使救治效果更好 通過(guò)臨床護(hù)理路徑，護(hù)士能夠明確自身職責(zé)，了解毒蛇咬傷患者常見(jiàn)并發(fā)癥及入院后不同時(shí)期的常見(jiàn)并發(fā)癥和護(hù)理需求，進(jìn)而對(duì)患者給予更好的護(hù)理干預(yù)，將護(hù)理措施做到預(yù)見(jiàn)性，以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。例如，對(duì)于患者可能出現(xiàn)的呼吸衰竭，對(duì)于血氧飽和度小于90%或肌力3級(jí)患者，及時(shí)采取預(yù)見(jiàn)性氣管插管，觀察組患者預(yù)見(jiàn)性氣管插管顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，這也使得觀察組緊急氣管插管顯著少于對(duì)照組(P＜0.01)，這說(shuō)明以時(shí)間為縱軸，以急救措施實(shí)施時(shí)間、效果評(píng)價(jià)方法為橫軸的急救護(hù)理路徑能夠有效預(yù)見(jiàn)病情變化，有利于提高毒蛇咬傷患者的治療效果。觀察組患者癥狀好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)其住院時(shí)間也顯著少于對(duì)照組患者。

3.3 臨床護(hù)理路徑可以提高護(hù)理滿意度 急救護(hù)理路徑制定了明確的護(hù)理措施實(shí)施計(jì)劃，護(hù)理內(nèi)容一環(huán)緊扣一環(huán)［6］，完成護(hù)理措施有明確的時(shí)間性要求，為促使護(hù)士主動(dòng)為毒蛇咬傷患者服務(wù)，提高了護(hù)理人員工作效率，這也有利于提升護(hù)士的自身價(jià)值及成就感［5］，結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

4 小結(jié)

毒蛇咬傷是較為兇險(xiǎn)的疾病，但傷后患者要學(xué)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)自救、互救，并及時(shí)就診，進(jìn)行急救處理，局部傷口盡早清創(chuàng)排毒，以控制毒素的蔓延。護(hù)士在臨床工作中要熟悉以上毒蛇咬傷的中毒機(jī)理和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，配合好醫(yī)師，迅速建立有效靜脈通道，早期足量的應(yīng)用抗蛇毒血清，防止毒素的繼續(xù)吸收，加速毒素的排泄，是治療的關(guān)鍵。同時(shí)要嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)急救護(hù)理、心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高毒蛇咬傷患者的生存率。

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