段曉磊，朱大喬，徐 燕

隨著癌癥發(fā)病率的提高和癌癥治療效果的提高，癌癥病人的總?cè)藬?shù)迅速提高，全球癌癥負(fù)擔(dān)仍持續(xù)增高。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，2008年全球新發(fā)癌癥病人約1 200萬(wàn)人，56%的病人在發(fā)展中國(guó)家［1］。癌癥病人診斷、治療及帶病生存期間都伴隨著不同程度的生理和心理應(yīng)激。而病人采取不同的方式應(yīng)對(duì)這些應(yīng)激，其適應(yīng)性存在不同［2］，生活質(zhì)量存在差異。因此，指導(dǎo)病人采取合適的應(yīng)對(duì)方式，對(duì)于提高癌癥病人生活質(zhì)量及其康復(fù)進(jìn)程有著極其重要的作用。對(duì)癌癥姑息護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)對(duì)方式研究是個(gè)性化治療和護(hù)理的必要條件，因此成為當(dāng)今護(hù)理研究的一個(gè)熱點(diǎn)。應(yīng)對(duì)方式，是個(gè)體為了處理被自己評(píng)價(jià)為超出自己能力資源范圍的特定內(nèi)外環(huán)境要求而做出的不斷變化的認(rèn)知和行為努力?，F(xiàn)就國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行綜述，并在此基礎(chǔ)上對(duì)癌癥病人應(yīng)對(duì)方式的研究前景進(jìn)行展望。

1 癌癥病人常見(jiàn)應(yīng)對(duì)方式及其特點(diǎn)

癌癥病人應(yīng)對(duì)方式呈現(xiàn)多樣性，但部分病人仍能采取有利于疾病康復(fù)的應(yīng)對(duì)方式。以往研究認(rèn)為積極的面對(duì)方式與身心健康呈正相關(guān)，而在目前研究中有爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為相關(guān)性不大，或者在癌癥的某些階段甚至呈負(fù)相關(guān)。Lazarus等［3，4］及其同事開(kāi)創(chuàng)性地提出問(wèn)題指向性應(yīng)對(duì)（problem－focused coping）和情緒指向性應(yīng)對(duì)（emotion－focused coping）。問(wèn)題指向性應(yīng)對(duì)指通過(guò)作用于環(huán)境或自身，積極解決問(wèn)題，探索應(yīng)激發(fā)生的原因，改變個(gè)體預(yù)期，設(shè)定目標(biāo)，尋求相關(guān)信息，尋求幫助，熟悉應(yīng)對(duì)技巧，增強(qiáng)自我管理。情緒指向性應(yīng)對(duì)不是直接指向解決問(wèn)題，而是從主觀(guān)上改變思想，改變個(gè)體對(duì)環(huán)境的認(rèn)知，控制個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件的情緒反應(yīng)。根據(jù)能否緩沖應(yīng)激作用又可以分為積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)［5］。香港學(xué)者 CeciliaCheng等［6，7］認(rèn)為，問(wèn)題指向性應(yīng)對(duì)和情緒指向性應(yīng)對(duì)的方法不能區(qū)別不同應(yīng)對(duì)途徑，將癌癥病人的應(yīng)對(duì)方式分為3類(lèi)，即靈活應(yīng)對(duì)、積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)。

關(guān)于癌癥病人應(yīng)對(duì)方式的使用頻率，由于測(cè)量工具和數(shù)理統(tǒng)計(jì)等的差異，結(jié)果仍具有爭(zhēng)議。Sherman認(rèn)為接受、主動(dòng)和宗教的應(yīng)對(duì)方式是癌癥病人主要的應(yīng)對(duì)方式［4］。Priscilla等［8］研究發(fā)現(xiàn)，血液癌癥病人使用的應(yīng)對(duì)方式頻率依次為：行為解脫、直接行動(dòng)、否認(rèn)、情緒疏泄、自我分心、乙醇或藥物濫用、接受、持幽默態(tài)度、尋求情感性社會(huì)支持、尋求工具性社會(huì)支持、求助宗教、正面心理重塑、計(jì)劃和自責(zé)。研究結(jié)果也顯示應(yīng)對(duì)方式與社會(huì)人口學(xué)因素和臨床因素相關(guān)，并認(rèn)為及早評(píng)估癌癥病人的應(yīng)對(duì)方式，發(fā)現(xiàn)其欠缺的應(yīng)對(duì)方式，并科學(xué)地給予指導(dǎo)訓(xùn)練或支持，有助于提高病人生存率和防止癌癥復(fù)發(fā)。CeciliaCheng等［6］對(duì)消化道系統(tǒng)癌癥研究中發(fā)現(xiàn)，22.0%的癌癥病人采用靈活的應(yīng)對(duì)方式，58.3%的病人采用積極的應(yīng)對(duì)方式，26.7%的采用消極應(yīng)對(duì)方式，采用靈活應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)的病人心理健康優(yōu)于消極應(yīng)對(duì)者。Horney等［9］研究頭頸部癌癥病人發(fā)現(xiàn)，使用消極應(yīng)對(duì)方式的病人焦慮和抑郁程度更高。Thomas等［10］對(duì)33例乳腺癌和23例前列腺癌病人進(jìn)行縱向研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人的應(yīng)對(duì)方式都可以預(yù)測(cè)其睡眠質(zhì)量，前列腺癌病人面對(duì)應(yīng)對(duì)方式與睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)，回避應(yīng)對(duì)方式與睡眠質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)。朱麗華等［11］對(duì)168例癌癥病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥病人面對(duì)和回避的應(yīng)對(duì)方式與當(dāng)?shù)仄胀ú∪顺ＤＯ喾拢踔溜@著低于普通病人；屈服應(yīng)對(duì)方式是最不利于其健康或康復(fù)的一種應(yīng)對(duì)方式，回避應(yīng)對(duì)雖也不利于心身健康但不是最明顯，而通常被認(rèn)為是較具積極性質(zhì)的面對(duì)應(yīng)對(duì)卻與心身健康關(guān)系不大。

2 癌癥病人應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估工具

應(yīng)對(duì)方式的測(cè)量手段主要有心理生理和表情測(cè)量法、行為觀(guān)察法、訪(fǎng)談法和自我報(bào)告法，其中自我報(bào)告法是當(dāng)今使用最為廣泛的方法。自我報(bào)告法多采取問(wèn)卷收集數(shù)據(jù)，因其簡(jiǎn)便且對(duì)大樣本的處理較快，容易標(biāo)準(zhǔn)化，現(xiàn)已成為最常用的測(cè)量手段。國(guó)內(nèi)外測(cè)量應(yīng)對(duì)方式比較常用的有以下幾種問(wèn)卷。

2.1 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ） MCMQ由Feifel于1987年編制，關(guān)注疾病情境中的應(yīng)對(duì)方式，含有19個(gè)條目，分3個(gè)維度：面對(duì)、回避和屈服。采用李克特4級(jí)評(píng)分［12］。3個(gè)維度的內(nèi)部一致性信度分別是0.70、0.66和0.67，重測(cè)信度分別為0.64、0.85和0.67［12，13］。各條目相應(yīng)維度的負(fù)荷值均為0.35。此問(wèn)卷因?yàn)閷?zhuān)門(mén)針對(duì)疾病應(yīng) 對(duì)，已廣泛用于癌癥［12－14］、心臟?。?5］、手術(shù)［16］等病人的研究。

2.2 Lazarus和Folkman的應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（the ways of coping questionnaire，WCQ） 該量表最初編制于1980年，含有68個(gè)條目，分為8個(gè)維度，這8個(gè)維度又分為情緒應(yīng)對(duì)和問(wèn)題應(yīng)對(duì)兩大類(lèi)［3，17］。到1988年，該問(wèn)卷被修訂成為40個(gè)條目、8個(gè)維度，分別是面對(duì)、自我封閉、自我控制、尋求社會(huì)支持、承擔(dān)責(zé)任、逃避、有計(jì)劃解決問(wèn)題和樂(lè)觀(guān)，克朗巴赫系數(shù)為0.61～0.79［18］。

2.3 Jalowiec的應(yīng)對(duì)方式量表（Jalowiec coping scale，JCS） 由Jalowiec于1984年編制，共40個(gè)條目，包括15個(gè)問(wèn)題指向性應(yīng)對(duì)方式和25個(gè)情緒指向性應(yīng)對(duì)方式。采用李克特5級(jí)評(píng)分，克朗巴赫系數(shù)為0.85～0.86［19］。1987年Jalowiec將其修訂成60個(gè)條目，分為8個(gè)維度，分別是面對(duì)、逃避、樂(lè)觀(guān)、聽(tīng)天由命、情感宣泄、保守、尋求支持和自我依賴(lài)?？死拾秃障禂?shù)≥0.7［20］。

2.4 Carver的應(yīng)對(duì)方式量表（coping orientations to problems experienced scale，COPE） 由Carver于1989年研制，采用李克特4級(jí)評(píng)分。該量表包含40個(gè)條目，共10個(gè)子量表，用于評(píng)估前1個(gè)月內(nèi)的應(yīng)對(duì)方式，內(nèi)部一致性信度為0.79～0.84［21，22］。1997年Carver又編制了簡(jiǎn)明應(yīng)對(duì)量表，共28個(gè)條目，包含14種應(yīng)對(duì)方式：接受、積極應(yīng)對(duì)、使用麻醉品、行為缺失、否認(rèn)、幽默、計(jì)劃、認(rèn)知重塑、轉(zhuǎn)移、宗教信仰、發(fā)泄、使用情感支持、自責(zé)和自我?jiàn)蕵?lè)，克朗巴赫系數(shù)為0.68～0.84［23］。

3 癌癥病人應(yīng)對(duì)方式的影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素 如年齡、種族、性別、經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度、就業(yè)狀況、宗教信仰等。Andrea［24］在美國(guó)進(jìn)行的多中心研究發(fā)現(xiàn)，88%的晚期癌癥病人把宗教信仰和精神信念當(dāng)做應(yīng)對(duì)疾病的重要資源，宗教信仰影響癌癥病人的應(yīng)對(duì)方式，如采用積極宗教信仰的晚期癌癥病人在臨終時(shí)傾向于接受積極治療如機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇。Marvin等［25］通過(guò)訪(fǎng)談100例晚期癌癥病人也發(fā)現(xiàn)，宗教信仰和精神影響晚期癌癥病人的應(yīng)對(duì)方式。Culver［21］對(duì)非裔美國(guó)人、西班牙女性、非西班牙白人女性研究發(fā)現(xiàn)，種族和文化是應(yīng)對(duì)方式的影響因素。Ben－Zur［26］發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人的應(yīng)對(duì)方式受其配偶、年齡、教育程度的影響；乳腺癌女性經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度與積極應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)，而且相比離異、單身、配偶死亡的病人，已婚女性積極應(yīng)對(duì)方式更多，生活質(zhì)量更好。Kyngas等［27］發(fā)現(xiàn)，青少年癌癥病人最主要的應(yīng)對(duì)方式是社會(huì)支持，經(jīng)濟(jì)狀況是其影響因素。有研究發(fā)現(xiàn)，高學(xué)歷、無(wú)工作者、與家人共同生活者、住院化療病人使用問(wèn)題指向性應(yīng)對(duì)較多；而有宗教信仰、癌癥轉(zhuǎn)移的病人使用情緒指向性應(yīng)對(duì)較多。

3.2 疾病和治療相關(guān)因素 Sherliker［28］研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人在不同階段的應(yīng)對(duì)方式有所不同，病人在住院期間比居家階段較多采取尋求社會(huì)支持的應(yīng)對(duì)方式。有研究認(rèn)為，晚期癌癥病人更多采取情緒指向性應(yīng)對(duì)方式，這可能與其長(zhǎng)期病程導(dǎo)致的生理功能破壞有關(guān)。無(wú)轉(zhuǎn)移的癌癥病人使用問(wèn)題指向性應(yīng)對(duì)較多。

4 癌癥病人應(yīng)對(duì)方式的干預(yù)方法

隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們開(kāi)始重視認(rèn)知、精神（心理）因素對(duì)疾病的影響。應(yīng)對(duì)方式在提高癌癥病人生活質(zhì)量以及康復(fù)過(guò)程中有極其重要的作用，研究癌癥病人的應(yīng)對(duì)方式也是提供個(gè)性化治療和護(hù)理的必要條件［29］。Mohammed［2］認(rèn)為，在癌癥治療方案中增加應(yīng)對(duì)方式的指導(dǎo)是癌癥姑息護(hù)理里程碑式的方法，有關(guān)應(yīng)對(duì)方式的干預(yù)主要集中在認(rèn)知行為干預(yù)。

對(duì)癌癥病人加以認(rèn)知行為干預(yù)能顯著改善其癥狀、提高生活質(zhì)量并減少醫(yī)療費(fèi)用，是心理行為干預(yù)的重要方法，也是非藥物治療的重要方法［30，31］。認(rèn)知行為干預(yù)關(guān)注的是如何幫助病人建立有效的應(yīng)對(duì)方式，減少心理社會(huì)問(wèn)題［32］。國(guó)外的干預(yù)模式通常是在心理學(xué)家的指導(dǎo)下，通過(guò)護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行教育和培訓(xùn)，常用的干預(yù)措施有［31］：肌肉放松、沉思和瑜伽術(shù)等放松技巧；催眠和指導(dǎo)性想象等選擇性意識(shí)；生物反饋；娛樂(lè)或游戲等分散注意力的方法；鍛煉。

根據(jù)實(shí)施過(guò)程主導(dǎo)者的不同分為兩類(lèi)：干預(yù)者主導(dǎo)的模式和病人自我控制的模式。Guttgemanns等［32］對(duì)兒童癌癥病人進(jìn)行的干預(yù)者主導(dǎo)的認(rèn)知行為干預(yù)，顯著改善了病人的生活質(zhì)量。由兒童心理學(xué)家指導(dǎo)，即通過(guò)5個(gè)具體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)對(duì)其應(yīng)對(duì)方式干預(yù)的目的：①尋求信息。幫助病人學(xué)習(xí)尋求信息的途徑，如詢(xún)問(wèn)主治醫(yī)師。②在壓力環(huán)境中練習(xí)放松（通過(guò)觀(guān)看錄像形式）。③團(tuán)體討論各自的治療自我管理和治療依從性，如將自己的治療過(guò)程做素描圖。④加強(qiáng)社會(huì)能力，如告訴同伴你可以做的和不可以做的事情。⑤積極思考，使用思考－感覺(jué)－行動(dòng)的模式，如將自己的負(fù)性情緒寫(xiě)出，再逐一解決。Kwekkeboom等［31］認(rèn)為應(yīng)該給予病人個(gè)性化的認(rèn)知行為干預(yù)指導(dǎo)，由其選擇適合的應(yīng)對(duì)方式。如對(duì)30例成年晚期癌癥病人進(jìn)行的由病人自我控制的認(rèn)知行為干預(yù)，病人通過(guò)錄制有12項(xiàng)應(yīng)對(duì)方式包括放松、想象等具體方法的MP3來(lái)主動(dòng)接受教育和訓(xùn)練，在干預(yù)兩周后，病人的疼痛、疲勞和睡眠紊亂癥狀得到顯著改善。

根據(jù)干預(yù)對(duì)象的不同可以分為以病人為中心應(yīng)對(duì)模式（patient－centered focus）和以關(guān)系為中心的 應(yīng)對(duì)模式（relationship focused coping）。前者較為常見(jiàn)，后者在乳腺癌病人的干預(yù)中取得了顯著成果。Bodenmann等提出了結(jié)伴應(yīng)對(duì)模型（dyadic coping），即雙方共同參與，積極的結(jié)伴應(yīng)對(duì)是指共同解決問(wèn)題、協(xié)調(diào)日常需要、共同放松、平靜、分享、團(tuán)結(jié)一致，消極的結(jié)伴應(yīng)對(duì)是指互相回避和后退［33］。Badr等［33］對(duì)191例乳腺癌轉(zhuǎn)移病人及其伴侶進(jìn)行了為期6個(gè)月的縱向研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)伴應(yīng)對(duì)可以顯著改善夫妻間的關(guān)系和其共同的生活質(zhì)量。

5 思考及展望

5.1 加強(qiáng)對(duì)癌癥病人應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估 應(yīng)對(duì)方式干預(yù)在改善癌癥病人癥狀和生活質(zhì)量上發(fā)揮著重要作用，但由于應(yīng)對(duì)的個(gè)體差異和復(fù)雜性，現(xiàn)有研究結(jié)果存在諸多爭(zhēng)議，比如在癌癥的不同階段，應(yīng)該引導(dǎo)病人積極面對(duì)還是回避現(xiàn)實(shí)等問(wèn)題，也可能與東西方文化差異和宗教信仰有關(guān)，西方國(guó)家更強(qiáng)調(diào)面對(duì)困境有斗爭(zhēng)精神，而且大部分人有宗教信仰。因此，要考慮到不同文化背景、疾病人群和不同階段，對(duì)癌癥病人應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行全面評(píng)估。

5.2 重視對(duì)癌癥病人應(yīng)對(duì)方式的干預(yù) 干預(yù)方案可以采用團(tuán)體干預(yù)和個(gè)性化干預(yù)相結(jié)合的方法，遵循可行性、有效性、節(jié)約醫(yī)療成本的原則。根據(jù)應(yīng)對(duì)方式相關(guān)因素研究的結(jié)果，制定針對(duì)不同癌癥病人的干預(yù)措施，并通過(guò)縱向研究，確定最佳干預(yù)時(shí)間點(diǎn)。

護(hù)士在整個(gè)應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估、干預(yù)和評(píng)價(jià)過(guò)程中擔(dān)任關(guān)鍵角色。我國(guó)護(hù)理人員有必要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，在我國(guó)文化背景下探索癌癥病人應(yīng)對(duì)方式的特點(diǎn)、適當(dāng)?shù)母深A(yù)模式以及干預(yù)效果，提高其應(yīng)對(duì)能力，使病人能夠以最佳方式應(yīng)對(duì)癌癥以及相關(guān)治療帶來(lái)的各種壓力和困擾，改善身心狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

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