王志軍

河南汝州市第二人民醫(yī)院 汝州 467500

十二指腸殘端瘺是BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。近年來，隨著診治方法的日益完善和改進(jìn)，十二指腸殘端瘺發(fā)病率、病死率有所降低，但由于這一手術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛開展，因受條件和技術(shù)限制，仍時(shí)有發(fā)生。2001－01—2010－05我院共收治BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端瘺11例，經(jīng)及時(shí)診斷，有效充分引流、營養(yǎng)支持、全身抗感染等治療后均獲痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例均為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)來的患者，男8例，女3例;年齡43～69歲，中間年齡(59.2±2.8)歲。胃癌根治術(shù)后6例，胃、十二指腸潰瘍合并上消化道大出血3例，十二指腸潰瘍合并穿孔急診術(shù)后2例。術(shù)后2～4 d轉(zhuǎn)來者8例，術(shù)后5～7 d轉(zhuǎn)來者者3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 5例首為突發(fā)右上腹部劇烈疼痛伴彌漫性腹膜炎體征，9例出現(xiàn)體溫不同程度升高及脈搏增快，輕度黃疸1例，腹腔引流管引流出膽汁樣渾濁液4例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高8例，腹部B超探查發(fā)現(xiàn)右上腹積液6例，B超導(dǎo)引下右上腹積液部位穿刺抽出膽汁樣腹液5例。

1.3 診斷依據(jù) (1)癥狀和體征:術(shù)后2～7 d出現(xiàn)突發(fā)右上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及程度不等的腹膜炎癥狀和體征;(2)輔助檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高;(3)腹腔引流液性狀:液腹腔引流管引流液或切口滲出液為膽汁、胰液、腸液;(4)造影檢查:口服水溶性造影檢查，造影劑從十二指腸殘端漏出或經(jīng)瘺管造影，造影劑進(jìn)入十二指腸;(5)手術(shù)探查:經(jīng)二次手術(shù)探查證實(shí)。

1.4 治療方法 2例無全身癥狀及腹膜炎體征者，1例十二指腸殘端瘺已通過瘺管與腹壁切口相通，1例腹腔引流管引流出膽汁樣渾濁液)，采用雙套管持續(xù)24 h負(fù)壓吸引。2例并發(fā)右上腹局限性腹膜炎者在超聲引導(dǎo)下穿刺置管負(fù)壓引流。其余7例行2次開腹手術(shù)置管引流，術(shù)中首先找到殘端瘺口，通過瘺口往十二指腸降部插入一蕈形引流管(深度5 cm左右)，在殘端瘺口附近放置雙腔引流管，兩管從腹壁戳口引出接負(fù)壓吸引裝置。生理鹽水沖洗腹腔并在盆腔放置引流管。在上述治療的同時(shí)，均予以禁飲食、胃腸減壓、全胃腸外營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、全身應(yīng)用抗生素等治療措施。

2 結(jié)果

盆腔引流管術(shù)后4～7 d拔除，十二指腸引流管在術(shù)后14 d左右拔除，拔除后24～48 h瘺口閉合，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，2 d后拔除雙腔引流管。本組11例患者均獲治愈出院，無死亡病例。自確診十二指腸殘端瘺至治愈出院的治療時(shí)間為15～42 d，平均29.7 d。

3 討論

3.1 病因及預(yù)防 十二指腸殘端瘺屬高位高排性腸瘺，是發(fā)生在BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，原因與十二指腸殘段處理不當(dāng)及胃空腸吻合口輸入攀梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)［1］。如十二指腸潰瘍合并幽門梗阻或急性穿孔時(shí)，常常出現(xiàn)局部腸壁炎癥水腫嚴(yán)重、縫線割裂腸壁及殘端血運(yùn)不良等，造成十二指腸殘端關(guān)閉困難，勉強(qiáng)關(guān)閉或強(qiáng)行包埋十二指腸殘端易發(fā)生殘端瘺。此時(shí)應(yīng)果斷行潰瘍曠置術(shù)［2］;胃癌侵犯十二指腸或十二指腸潰瘍合并大出血時(shí)，應(yīng)切除足夠長的十二指腸第一部，此時(shí)若十二指腸殘端縫合關(guān)閉不滿意，應(yīng)主動(dòng)行十二指腸殘端置管造口并腹腔引流術(shù)，有利于十二指腸殘端的愈合。胃空腸吻合口輸入、輸出攀的惻惻吻合可減輕十二指腸腔內(nèi)壓力，能有效預(yù)防因輸入攀梗阻引起的十二指腸殘端瘺。關(guān)閉十二指腸殘端時(shí)，避免縫合過分緊密或者疏松，縫閉后以大網(wǎng)膜覆蓋殘端等，也是預(yù)防十二指腸殘端瘺的措施之一。此外，全身性疾病如糖尿病、肝硬化、營養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂、低蛋白血癥、心肺功能障礙、長期應(yīng)用激素等，均可影響組織愈合而發(fā)生殘端瘺，在圍手術(shù)期應(yīng)注意糾正。

3.2 診斷與治療 十二指腸殘端瘺的早期診斷、合理治療對患者的預(yù)后非常重要，BillrothII式胃大部切除術(shù)后如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮到十二指腸殘端瘺可能:(1)術(shù)后4～7 d突發(fā)上腹部劇痛、右上腹局限性或彌漫性腹膜炎;(2)腹腔穿刺或腹腔引流管內(nèi)有膽汁樣液體或渾濁膿性引流液;(3)高熱、脈速、心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高;(4)影像學(xué)檢查可見右上腹部腹腔積液征象。口服水溶性造影檢查，造影劑從十二指腸殘端漏出，經(jīng)瘺管造影，造影劑進(jìn)入十二指腸。

本病一旦確診，應(yīng)立即行十二指腸造瘺和腹腔引流，保持引流通暢。對于十二指腸殘端瘺已通過瘺管與腹壁切口相通或腹腔引流管通暢引流而無全身癥狀及腹膜炎體征者，改換雙套管持續(xù)24 h負(fù)壓吸引;對于腹膜炎局限在右上腹性而全身癥狀不明顯者可在超聲引導(dǎo)下穿刺置管負(fù)壓引流［3］;對于上述治療措施無效的患者或腹膜炎波及全腹且全身癥狀明顯者應(yīng)主動(dòng)行十二指腸殘端置管造口并腹腔引流術(shù)。在上述治療措施的同時(shí)，予以禁食、胃腸減壓，全胃腸外營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡及全身應(yīng)用抗生素等治療措施。術(shù)中應(yīng)注意探查有無輸入袢、輸出袢腸管梗阻，并進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)中不宜過度分離，以免造成引流管周圍的腸壁瘺口擴(kuò)大。十二指腸液具有強(qiáng)腐蝕性，可致周圍組織出血和皮膚糜爛。以0.45%乳酸鈉弱酸性溶液經(jīng)引流管灌洗配合局部外敷黃連素氧化鋅軟膏，有利于瘺口愈合和保護(hù)皮膚。

持續(xù)胃腸減壓和營養(yǎng)支持也是非常必要。早期患者多無法進(jìn)食，宜采用完全胃腸外營養(yǎng)支持。早期引流可使漏出液減少，從而減輕內(nèi)環(huán)境的紊亂及減少肉毒素的吸收，促使瘺口的早期縮小與閉合。當(dāng)腸瘺基本控制、胃腸功能恢復(fù)、局部瘺管形成后，應(yīng)盡快從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。這有利于扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡、提供充足熱卡和蛋白供應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。促使瘺口早期愈合。

綜上所述，我們認(rèn)為:掌握十二指腸殘端關(guān)閉技術(shù)操作，并根據(jù)潰瘍切除效果或切除后能否滿意閉合等具體情況，合理應(yīng)用潰瘍曠置術(shù)、十二指腸置管造口術(shù)，防止輸入、輸出袢梗阻等處理方法［4］。同時(shí)在術(shù)前、術(shù)后加強(qiáng)支持治療，糾正貧血及低蛋白血癥，控制肝硬化、糖尿病等并發(fā)癥等，對防治本并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2008:435.

［2］盧文華，王上忠，張中偉.BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端瘺16例分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(8)，46－47.

［3］魏學(xué)明，顧國利，王石林，黃蓉蓉.十二指腸殘端瘺14例臨床診治分析［J］山東醫(yī)藥，2008，48(14)，122－123.

［4］杜紹先.胃十二指腸手術(shù)的意外與并發(fā)癥［M］//王陸林，主編.普通外科手術(shù)意外與并發(fā)癥.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2002:242.