劉國(guó)華

小兒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在農(nóng)村較為常見(jiàn)，因?yàn)槔夏耆藢?duì)留守兒童及嬰兒照顧不力，易接觸或誤服有機(jī)磷農(nóng)藥，加之較大兒童(8～14歲)自尊心較強(qiáng)及心理健康問(wèn)題，自服有機(jī)磷農(nóng)藥者也在增加。小兒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病史較隱蔽，發(fā)病癥狀不典型，給臨床救治帶來(lái)一定的困難。我院2010年1月～2011年12月救治小兒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒42例，現(xiàn)將臨床特征及診治體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例均為住院患者，其中男18例，女24例，年齡7月～14歲。中毒途徑:皮膚接觸24例、消化道吸收16例(其中自服8例、被灌服1例、誤服7例)、呼吸道吸收2例。中毒程度:輕度中毒17例、中度中毒14例、重度中毒11例。發(fā)病到就診時(shí)間20 min～24 h不等。農(nóng)藥種類:敵敵畏12例，甲拌磷14例，對(duì)硫磷4例，甲胺磷5例，敵百蟲4例，含有機(jī)磷的混合農(nóng)藥3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 大汗26例，口吐白沫21例，惡心嘔吐18例，腹痛14例，腹瀉12例，哭鬧9例，煩躁不安7例，頭暈19例，大小便失禁12例，胸悶10例，呼吸困難12例，抽搐8例，昏迷6例，口唇發(fā)紺15例，身上及呼出大蒜味27例，面色蒼白34例，低體溫10例，瞳孔縮小31例，雙肺濕羅音21例，肌纖維顫動(dòng)18例。

1.3 血膽堿酯酶檢查 全血膽堿酯酶活力均有不同程度的下降，其中輕度下降(降至正常值50%～70%)17例，中度下降(降至正常值30%～50%)14例，重度下降(降至正常值30%以下)11例。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 經(jīng)清除毒物，解毒藥物應(yīng)用，排毒，支持及對(duì)癥治療，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，其中2例氣管插管呼吸肌輔助呼吸(1例為灌服，1例為自服)均搶救成功。42例中治愈41例，死亡1例(中毒到我院，在其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因昏迷，抽搐按“腦炎”治療，發(fā)病到就診時(shí)間過(guò)長(zhǎng))。

2 體會(huì)

有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶酯解部位絲氨酸羥基結(jié)合，形成難以水解的磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶分解乙酰膽堿功能喪失，體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，出現(xiàn)中毒癥狀［1］。由于小兒接觸農(nóng)藥方式多樣化，且部分非常隱蔽，加之癥狀體征不是非常典型，易誤診，給搶救帶來(lái)不少困難，現(xiàn)結(jié)合本組病例談幾點(diǎn)體會(huì):

2.1 小兒有機(jī)磷中毒的臨床特征 (1)皮膚吸收或誤服較多，自服比例也在增加:0～7歲患兒多為皮膚吸收或誤服，食入拌有農(nóng)藥的玉米種、花生種子或食物中拌有或殘留有機(jī)磷農(nóng)藥。皮膚吸收多為用手玩耍藥瓶，用農(nóng)藥噴撒衣服和洗頭去虱，及12～14歲兒童幫助噴撒農(nóng)藥時(shí)操作不當(dāng)，農(nóng)藥經(jīng)皮膚吸收而中毒?，F(xiàn)留守兒童和獨(dú)生子女較多，部分存在心里健康問(wèn)題，致自服農(nóng)藥比例增加，應(yīng)引起我們的重視。(2)易誤診:皮膚吸收或誤服，呼吸道吸入農(nóng)藥，患兒接觸農(nóng)藥病史較隱蔽，小兒及家人多不能主動(dòng)提供病史，癥狀體征不典型，易誤診。這需要我們的醫(yī)務(wù)工作者詳細(xì)詢問(wèn)病史及認(rèn)真體檢，積累相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)，盡量減少誤診。42例中有9例誤診為腸炎，6例誤診為腦炎，8例誤診為肺部感染。(3)發(fā)病輕重緩急不一:自服且量較大，農(nóng)藥屬劇毒者如3911，發(fā)病急且重，有出現(xiàn)中間綜合征的可能;誤服少量或皮膚吸收，就診較早，則病情較輕;如皮膚吸收，就診較晚或誤診，則明確診斷時(shí)病情較重，但只要搶救及時(shí)，恢復(fù)也較快。(4)臨床表現(xiàn)多不典型:3歲以下小兒哭鬧、大汗、嘔吐、面色蒼白、體溫下降較多; 3歲以上～7歲小兒有腹痛、腹瀉、胸悶、出汗及抽搐;8～14歲小兒多為自服，癥狀也相當(dāng)?shù)湫?。但多有出汗，瞳孔縮小，雙肺濕羅音，需要我們醫(yī)務(wù)工作者仔細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真體檢，早明確診斷，治療效果也好。(5)重度有機(jī)磷中毒易出現(xiàn)心律失常，甚至猝死:因小兒的生理特點(diǎn)，加之農(nóng)藥的心臟毒性及電解質(zhì)紊亂，易出現(xiàn)室速、室早、AVB，甚至室顫，臨床工作中要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和保護(hù)心肌，心臟的保護(hù)在我院主要給予果糖二磷酸鈉及極化液，阿托品過(guò)量和中毒的患者易出現(xiàn)心律失常，但多為室早。(6)早診斷，早使用正確的治療是關(guān)鍵:早診斷可以盡早清除毒物，早使用正確的治療可以把毒物對(duì)小兒的毒性作用降到最小，預(yù)后也好。

2.2 小兒有機(jī)磷中毒的治療 (1)清除毒物要盡早:清潔污染皮膚或頭發(fā)，脫離污染的環(huán)境，自服或誤服者洗胃時(shí)一定要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員操作，以免誤吸致吸入性肺炎，甚至危及生命，自服或誤服量較大者，可保留胃管，引流盡可能多的殘余毒物和24 h內(nèi)每間隔2～4小時(shí)洗胃，同時(shí)避免患兒嘔吐，嬰幼兒每次注入60～100 ml、較大兒童每次注入100～300 ml，后用注射器抽出，避免用較大功率的負(fù)壓吸引器，以免損傷胃黏膜。(2)解毒藥的應(yīng)用是根本:①阿托品的用量應(yīng)個(gè)體化。輕度中毒:0.02～0.03 mg/kg次;中度中毒:0.03～0.05 mg/ kg次;重度中毒:0.05～0.1 mg/kg次［2］?？煞磸?fù)應(yīng)用，盡早達(dá)到“阿托品化”，不應(yīng)簡(jiǎn)單的看瞳孔大小，還應(yīng)從口干、皮膚干燥、心率超過(guò)正常上限、肺部聽(tīng)診無(wú)濕啰音等情況等綜合評(píng)估。中度以上中毒者可合用“長(zhǎng)托寧”，劑量應(yīng)個(gè)體化首劑:中度0.015 mg/kg，重度0.02 mg/kg，半小時(shí)后追加首劑的半量，后每6～12小時(shí)肌注1次，中間可據(jù)病情追加阿托品。②復(fù)能劑的應(yīng)用。氯磷定:輕度中毒:15 mg/kg次;中度中毒:15～30 mg/kg次;重度中毒:30 mg/kg次［2］。半小時(shí)至1小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用，盡量肌肉注射，不提倡靜脈滴注。需早用，足量應(yīng)用，酌情減量，48 h后“膽堿酯酶老化”，再用作用不大，應(yīng)少用。應(yīng)用解毒藥時(shí)應(yīng)勤觀察，因患兒對(duì)阿托品耐受性差，易出現(xiàn)阿托品過(guò)量及阿托品中毒，每次應(yīng)用長(zhǎng)托寧時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估病情后再用，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診到我院的患兒也有不少阿托品中毒的，重者出現(xiàn)抽搐，肺水腫，昏迷。(3)盡早保護(hù)重要臟器:要注意保護(hù)心肌治療心律失常、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞脫水防止腦水腫、保護(hù)胃黏膜避免出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、還需保持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染及其他對(duì)癥治療。(4)重度中毒出現(xiàn)中間綜合征盡早予機(jī)械通氣:重度中毒應(yīng)入住ICU，出現(xiàn)中間綜合征盡早予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，在插管成功前應(yīng)雙手環(huán)抱患兒擠壓胸廓以輔助患兒呼吸，同時(shí)輔以納洛酮應(yīng)用。我院成功救治2例出現(xiàn)中間綜合征患兒，均3 d成功撤機(jī)。對(duì)煩躁、驚厥或抽搐、阿托品過(guò)量或中毒、睡眠差及極不配合治療的患兒均予地西泮應(yīng)用，每次0.3～0.5 mg/kg，1次總量不超過(guò)10 mg，0.5～1 h可重復(fù)1次，24 h內(nèi)可用2～4次［3］。(5)血液灌流:重度中毒患兒可予血液灌流，多用樹脂吸附材料的灌流器，中毒后6～8 h灌流效果好，灌流時(shí)間為1.5～2 h。我院灌流7例，均為自服，后均治愈。(6)重視心理治療:重視患兒的心理疏導(dǎo)，消除患兒治療中的恐懼感，注意小兒病房的布置，和家長(zhǎng)一起教導(dǎo)患兒正確的生命觀。

總之，我們基層醫(yī)務(wù)工作者，在臨床工作中，對(duì)待有“出汗，瞳孔縮小，精神萎靡，突發(fā)呼吸困難和昏迷”的兒童，應(yīng)常規(guī)查膽堿酯酶，詢問(wèn)病史及體檢應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，只有早診斷，早治療，預(yù)后才會(huì)好。家長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，盡量放在小兒不能取到的地方。兒童特別是留守兒童心理健康問(wèn)題，不良嗜好如玩不健康游戲致兒童對(duì)生命的錯(cuò)誤理解，均應(yīng)引起我們的重視。

［1］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1162.

［2］ 單沙林，段昌琦，雷燕妮.AOPP的復(fù)能劑用量和用法的臨床觀察［J］.中華內(nèi)科雜志，1998，37(8):548-589.

［3］ 沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:400.