劉亞妮，王海蓮，邢曉英

直肌聯(lián)結(jié)術(shù)治療高度近視伴固定性內(nèi)斜視的護(hù)理

劉亞妮，王海蓮，邢曉英

高度近視性斜視屬于少見的特殊類型的斜視，多見于中老年人，病情發(fā)展呈漸進(jìn)性，斜視為恒定性，固定于內(nèi)轉(zhuǎn)位或內(nèi)下轉(zhuǎn)位，嚴(yán)重者瞳孔可被完全遮擋，眼球向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)受限，以致不能視物，嚴(yán)重影響病人正常生活［1］。我科自2011年1月為高度近視致固定性內(nèi)下斜視的病人施行內(nèi)直肌后徙加外直肌上直肌聯(lián)結(jié)術(shù)，術(shù)后外觀明顯改善未發(fā)生任何并發(fā)癥，取得了良好的效果。護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

選擇2011年1月—2011年8月在我科住院的高度近視致固定性內(nèi)下斜視的病人5例（8眼），均為女性，雙眼3例，左眼2例；年齡35歲～73歲，平均48.2歲；病程1年～15年，平均5.4年；均為雙眼高度近視，其中合并白內(nèi)障3例（5眼），弱視1例（2眼）。視力：光感～0.08，屈光度－6.50D～－25.50D；病人眼球均固定于內(nèi)下位，內(nèi)斜視＋50△～＋150△，下斜視20△～50△；視功能5例均無同時(shí)視。注視性質(zhì)檢查5例（7眼）不能注視。4例無代償頭位，1例面向左轉(zhuǎn)。1例10年前曾行左眼內(nèi)斜矯正術(shù)，1例12年前曾行左眼視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)。被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性，均不能過中線。B超檢查：玻璃體混濁5例（8眼）；后鞏膜葡萄腫4例（6眼）；玻璃體后脫離3例（4眼）；鞏膜環(huán)扎術(shù)后1例（1眼）。眼軸30.62mm～32.89mm。CT檢查：雙眼外直肌向下移位1例，雙眼上直肌、外直肌移位1例，雙眼軸增大1例，雙眼軸移位1例，左眼外直肌輕度向下方移位1例。手術(shù)方式為內(nèi)直肌后徙加外直肌、上直肌聯(lián)結(jié)術(shù)。麻醉方法為靜脈復(fù)合麻醉2例，睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉加表面麻醉3例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前檢查 完善各項(xiàng)全身檢查，眼部檢查及斜視?？茩z查，眼部CT，眼部A超B超，必要時(shí)做MRI。排除手術(shù)禁忌證。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)雙眼點(diǎn)妥布霉素眼藥水，每日4次。1例病人合并高血壓、冠心病，給予口服藥對(duì)癥治療。術(shù)前1d術(shù)眼眼浴剪睫毛。靜脈復(fù)合麻醉者術(shù)前6h禁食水，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品注射液0.5mg。局部麻醉病人教會(huì)病人防止術(shù)中咳嗽、打噴嚏的方法，囑病人練習(xí)眼球向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)并注視以配合醫(yī)師完成手術(shù)。

2.1.3 心理護(hù)理 斜視病人比普通人群承受著更大的心理壓力.隨著年齡增長，斜視對(duì)其心理健康的影響更趨明顯［2］，病人大多性格內(nèi)向自卑，不善與人主動(dòng)溝通，加之病史長、年齡大，對(duì)手術(shù)效果和預(yù)后擔(dān)憂，因此開展針對(duì)性的心理護(hù)理，積極改善病人的心態(tài)，促使病人恢復(fù)對(duì)生活的信心，積極配合治療很有必要。護(hù)士要主動(dòng)熱情溝通，耐心傾聽病人傾訴，了解病人心理狀態(tài)，取得病人信任；并和主管醫(yī)師共同利用眼部解剖圖譜、眼球模型，用通俗易懂的語言為病人及家屬講解手術(shù)部位及方法、目的，手術(shù)設(shè)計(jì)原理，麻醉方法，術(shù)中配合注意事項(xiàng)，講解術(shù)中牽拉眼肌出現(xiàn)眼心反射的表現(xiàn)和處理對(duì)策，介紹手術(shù)醫(yī)生，結(jié)合成功病例說明手術(shù)的安全性和可能的預(yù)后，減輕病人的疑慮，鼓勵(lì)病人樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.4 生活護(hù)理 斜視可顯著降低病人生活質(zhì)量［3］，且本組病人均視力低下，自理缺陷，護(hù)士應(yīng)定時(shí)查房，主動(dòng)詢問病人，及時(shí)解決病人所需，鼓勵(lì)病人活動(dòng)時(shí)主動(dòng)尋求幫助，告知呼叫器的位置，保持病床周圍無障礙物，保證活動(dòng)區(qū)域的安全。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 復(fù)蘇護(hù)理 病人靜脈復(fù)合麻醉術(shù)后于復(fù)蘇室復(fù)蘇，麻醉完全清醒后由手術(shù)室護(hù)士護(hù)送回病房。病房專人守護(hù)，給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)位6h，心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測2h，注意保暖，觀察生命體征，特別是心率心律變化、意識(shí)、胃腸道反應(yīng)，保持呼吸道、靜脈通路通暢。床旁備急救車、氧氣和吸痰器。觀察并記錄術(shù)后首次排尿時(shí)間、尿量、顏色、性狀等。

2.2.2 眼部護(hù)理 保持眼部敷料平整、清潔，觀察敷料有無滲血、滲液，繃帶是否松脫，囑病人勿自行松解繃帶敷料。如術(shù)眼異物感明顯或疼痛，可閉眼休息減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)以減輕不適。術(shù)后第1天開始每日給予術(shù)眼清潔后復(fù)方妥布霉素眼水和復(fù)方妥布霉素眼膏點(diǎn)眼并更換敷料。本組病人1例術(shù)眼球結(jié)膜水腫明顯，經(jīng)連續(xù)冷敷5d后消退。

2.2.3 并發(fā)癥觀察護(hù)理

2.2.3.1 感染 按時(shí)監(jiān)測生命體征，每日換藥，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，積極預(yù)防感染。

2.2.3.2 眼前節(jié)缺血 觀察術(shù)后24h內(nèi)角膜是否水腫，有無劇烈頭痛眼痛等前葡萄膜炎反應(yīng)，如有上述眼前節(jié)缺血反應(yīng)可局部和全身使用糖皮質(zhì)激素治療。

2.2.3.3 結(jié)膜水腫 術(shù)后冷敷術(shù)眼4h以減輕球結(jié)膜水腫，如術(shù)眼球結(jié)膜水腫嚴(yán)重可連續(xù)每日冷敷4h。如果水腫嚴(yán)重，結(jié)膜隆起呈囊泡狀，難以消退，甚至當(dāng)眼瞼閉合時(shí)結(jié)膜嵌頓于瞼裂外［4］，可將脫垂的結(jié)膜還納，在結(jié)膜脫垂中央處的下眼瞼近瞼緣部位用5-0不吸收縫穿1針，用雙線輕拉閉合眼瞼，將線用膠布固定于眉弓上方，再加壓包蓋，2d或3d后結(jié)膜水腫可好轉(zhuǎn)。本研究病人1例術(shù)眼球結(jié)膜水腫明顯經(jīng)連續(xù)冷敷5d后水腫消退。

2.2.3.4 復(fù)視 斜視手術(shù)后部分病人會(huì)出現(xiàn)復(fù)視，復(fù)視是由于同一物體的影像落在兩眼視網(wǎng)膜非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上的結(jié)果。鼓勵(lì)病人不要在意模糊的虛像，大部分復(fù)視會(huì)在幾天至幾周內(nèi)會(huì)自行消失［5］。本組病人未出現(xiàn)復(fù)視。

2.2.4 生活護(hù)理 雙眼包蓋者協(xié)助病人進(jìn)行日常活動(dòng)；術(shù)后特別是第1天換藥前適量進(jìn)食，避免空腹及去除眼部敷料后病人出現(xiàn)頭暈、乏力等不適癥狀。給予清淡易消化飲食，術(shù)后2d忌食奶制品、生冷刺激性食物，以免引起胃腸道不適。囑病人注意眼部清潔，勿用力揉眼。

2.2.5 出院指導(dǎo) 出院后繼續(xù)術(shù)眼給予妥布霉素滴眼液點(diǎn)眼2周，每日4次，潑尼松龍眼藥水點(diǎn)眼1周，每日3次，向病人強(qiáng)調(diào)含激素的眼藥水只可用1周，用藥期間應(yīng)密切觀察眼壓，如有眼憋脹、疼痛等不適癥狀要立即停藥，及時(shí)就診。2周后門診復(fù)查，定期隨診。根據(jù)病人病情恢復(fù)情況可進(jìn)行雙眼視功能的訓(xùn)練和弱視訓(xùn)練。并發(fā)白內(nèi)障者可在出院后擇期進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。

3 小結(jié)

固定性內(nèi)斜視是一種特殊類型的斜視，較為少見的眼外肌異常，常常是單眼或雙眼被僵硬纖維化的直肌索條所牽引，使眼球固定于某一位置，嚴(yán)重影響視力與外觀［6］。高度近視伴固定性內(nèi)斜視出現(xiàn)上直肌向鼻側(cè)移位，外直肌下移限制了眼球的上轉(zhuǎn)和外展，加強(qiáng)了內(nèi)轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)，這種位移導(dǎo)致內(nèi)斜下斜視［1］，常規(guī)治療方法不佳［7］，行內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌與上直肌聯(lián)結(jié)術(shù)可取得較好效果術(shù)后可改善眼位［8－10］，使瞳孔外露而改善視功能［11］，但由于病人病程長，心理負(fù)擔(dān)重，手術(shù)操作復(fù)雜，同時(shí)需行三條直肌手術(shù)，易出現(xiàn)眼前節(jié)缺血等并發(fā)癥。因此嫻熟精巧的手術(shù)操作和優(yōu)秀的護(hù)理品質(zhì)尤為重要。良好的心理護(hù)理使病人克服了不良情緒積極配合治療，正確的護(hù)理和健康教育，細(xì)致的病情觀察，準(zhǔn)確及時(shí)的對(duì)癥處理，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究病人隨訪6個(gè)月～12個(gè)月，5例眼位均正位，眼球運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高，病人對(duì)治療效果滿意。

［1］楊大勇，艾育德.高度近視性斜視的研究進(jìn)展［J］.國際眼科雜志，2007，7（2）：506-508.

［2］余新平，黃盈，陳潔，等.青少年和成人斜視病人社會(huì)心理障礙的調(diào)查研究［J］.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2001，13（2）：136-139.

［3］李翠芳，安晶.眼斜視對(duì)病人生活質(zhì)量影響的護(hù)理研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（4）：88-89.

［4］姚霞，王海蓮.68例斜視可調(diào)整縫線術(shù)病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2009，7（4A）：864-865.

［5］閆雪.斜視伴上斜肌麻痹下斜肌手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（17）：113-114.

［6］李鳳鳴.眼科全書［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：2902.

［7］杜永新，李莉.高度近視致固定性內(nèi)斜的手術(shù)治療［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，32（9）：676-677.

［8］Helveston EM.Extraocular muscle tendon transfer with scleral augmentation［J］.Am J Ophthalmol，1980，89（6）：819-823.

［9］Ahadzadeghan I，Akbari MR，Ameri A，et al.Muscle belly union for treatment of myopic strabismus fixes［J］.Strabismus，2009，17（2）：57-62.

［10］Yamaguchi M，Yokoyama T，Shiraki K.Surgical procedure for correcting globe dislocation in highly myopic strabismus［J］.Am J Ophthalmol，2009，23：677.

［11］高淑琴，蘭志輝，吳倩，等.固定性內(nèi)斜視的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，2007，22（2）：873.

Nursing care of high myopia combined with immobility esotropia treated with rectus coupling surgery

Liu Yani，Wang Hailian，Xing Xiaoying（Shanxi Eye Hospital，Shanxi 030002China）

高度近視；固定性內(nèi)斜視；直肌聯(lián)結(jié)術(shù)

1009-6493（2012）11C-3151-02

R473.77

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.049

劉亞妮，主管護(hù)師，本科，單位：030002，山西省眼科醫(yī)院；王海蓮、邢曉英單位：030002，山西省眼科醫(yī)院。

2012-05-16；

2012-10-20）

（本文編輯 蘇琳）