李圣鳳

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。約30%～72%的急性腦卒中患者存在不同程度的吞咽功能障礙［1］。為保證營(yíng)養(yǎng)素及藥物定時(shí)供給，通常在發(fā)病后24～72 h內(nèi)插入胃管，鼻飼已成為腦卒中綜合治療的必要手段［2］。但是，在腦卒中急性期，由于患者吞咽障礙、顱內(nèi)壓高、頸強(qiáng)直等疾病原因，以及置管過(guò)程中出現(xiàn)的惡心、嘔吐、嗆咳等不適，導(dǎo)致一次性置管成功率較低，有時(shí)患者甚至拒絕再次插管，嚴(yán)重影響了疾病的治療。本研究在置管過(guò)程中出現(xiàn)鼻胃管反折入口腔、誤入氣管等插管意外時(shí)，采用不完全拔管置管法，即將胃管退至10～15 cm處，暫停置管，做好置管指導(dǎo)，再次將胃管置入，提高了腦卒中急性期置管的成功率，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月～2012年2月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者72例，均符合以下條件:(1)經(jīng)CT或MRI確診腦卒中患者。(2)發(fā)病2～72 h。(3)GCS評(píng)分6～12分。(4)吞咽障礙需要置入胃管者。其中男50例，女22例。年齡45～86歲，平均(64.5±5.4)歲。缺血性腦卒中患者45例，出血性腦卒中患者27例。將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各36例。兩組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度及其他治療方法方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按《護(hù)理基本技術(shù)》［3］的傳統(tǒng)方法置入胃管。在置管過(guò)程中出現(xiàn)胃管反折入口腔、誤入氣管等置管意外時(shí)，立即拔出胃管，重新置管。

1.2.2 試驗(yàn)組 物品準(zhǔn)備、操作流程同對(duì)照組。操作前在胃管前端15 cm處予記號(hào)筆標(biāo)記。在置管過(guò)程中出現(xiàn)胃管反折入口腔、誤入氣管等置管意外時(shí)，輕輕將胃管退至標(biāo)記處，即胃管前端10～15 cm處，暫停置管，安慰患者，再次做好患者的解釋工作，讓患者知道置管的關(guān)鍵不僅在于操作者“插”的好不好，更重要的是患者自己“吞”的好不好，護(hù)患兩人的配合協(xié)調(diào)是至關(guān)重要的。用沾冰水的棉簽輕擦患者的口唇及舌面，囑患者做“喝水”、“吞咽”的動(dòng)作，操作者密切觀(guān)察患者環(huán)狀軟骨運(yùn)動(dòng)，當(dāng)其上提時(shí)迅速將胃管插入，并隨吞咽動(dòng)作將胃管插入食管內(nèi)，向下繼續(xù)插至45～55 cm后，按常規(guī)方法檢驗(yàn)胃管是否在胃內(nèi)，做好固定，整理用物。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)以置管順利，退出胃管1次為成功;退出胃管2次，拔出重置，拒絕再次置管均為失敗。(2)以患者能耐受為舒適;患者主訴疼痛、拒絕再次置管為不舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩組患者的置管成功率及舒適情況比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者置管結(jié)果比較 例(%)

3 討論

正常的吞咽過(guò)程可分為3期:口腔期(由口腔至咽入口處)為隨意運(yùn)動(dòng);咽期(由咽至食管入口處)為反射運(yùn)動(dòng);食管期(由食管到胃內(nèi))為蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。腦卒中患者主要為口腔期和咽期障礙。吞咽障礙的訓(xùn)練之一是口咽部冷刺激，短時(shí)間的寒冷刺激可促進(jìn)隨意肌收縮［4］。所以，用沾冰水的棉簽輕擦患者的口唇及舌面可以刺激咽壁肌肉出現(xiàn)吞咽反射，誘發(fā)吞咽動(dòng)作。指導(dǎo)患者的吞咽協(xié)調(diào)配合操作，讓患者的“咽“和“插”達(dá)到同步，因吞咽動(dòng)作可暫時(shí)封閉咽和氣管的通路，呼吸暫時(shí)停止，以使胃管順利通過(guò)食管的3個(gè)狹窄滑進(jìn)胃內(nèi)，提高插管成功率和避免胃管誤入氣管［5］。

在置管過(guò)程中出現(xiàn)胃管反折入口腔、誤入氣管等置管意外時(shí)，臨床上采取的措施常常是拔除胃管，重新置管。也提出當(dāng)胃管誤入氣管時(shí)，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重新置入［3］。但管誤入氣管時(shí)，無(wú)需將胃管全部拔出，只要將胃管退出至10～15 cm處，休息片刻后重新置入。從表1可以看出，試驗(yàn)組置管成功率高于對(duì)照組(P＜0.05)。從解剖上分析，咽部分布有喉上神經(jīng)，鼻腔有大量的神經(jīng)末梢以及腺體，胃管對(duì)鼻腔有強(qiáng)烈的刺激，給患者帶來(lái)極度的不適和疼痛的同時(shí)，還可使患者精神緊張、心率加快、血壓升高、上消化道肌群肌張力增加等臨床表現(xiàn)［6］。拔出胃管，重新置管，患者又要經(jīng)歷從鼻腔到咽部這一敏感區(qū)，增加了一次痛苦。許多清醒的患者對(duì)鼻胃管管飼法有恐懼心理，有時(shí)拒絕插管，甚至有些意識(shí)障礙的患者，在插管時(shí)也會(huì)有痛苦面容或逃避反應(yīng)［7］。而不完全拔管置管法避免了從鼻腔到咽部的再次刺激，減輕了患者的痛苦，提高了患者的舒適度。

在腦卒中急性期，由于患者吞咽障礙、顱內(nèi)壓高、頸強(qiáng)直等疾病原因，以及置管過(guò)程中出現(xiàn)的惡心、嘔吐、嗆咳等不適，導(dǎo)致一次性置管成功率較低。本研究發(fā)現(xiàn)，不完全拔管置管法提高了腦卒中急性期鼻胃管置管成功率，減輕了患者的痛苦，值得在臨床護(hù)理工作中推廣。

［1］黃東峰，丁明輝，陳少貞，等.急性腦卒中患者的功能特點(diǎn)與早期康復(fù)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2001，23(5):272－274.

［2］陳麗芳，李 莉，黃麗華.腦卒中昏迷病人留置胃管方法的探討［J］.當(dāng)代護(hù)士，2008 ，20(3):37 －38.

［3］陶麗云主編.護(hù)理基本技術(shù)［M］.北京:高等教育出版社，2009:188－189.

［4］姜貴云主編.康復(fù)護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:12.

［5］麥金妹，劉偉燕，黃麗華.改良鼻胃管置入法的效果觀(guān)察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011 ，9(12):18－19.

［6］張 通主編.腦卒中的功能障礙與康復(fù)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:341－342.

［7］龔淑梅.間歇口胃管及鼻胃管在吞咽障礙患者臨床應(yīng)用中的可行性比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(15):1424 －1425.