程洪霞，劉靖榮，張新芝，賈冬梅

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的常見并發(fā)癥。據(jù)近年的文獻(xiàn)報(bào)道［1]，甲狀腺手術(shù)引發(fā)喉返神經(jīng)損傷的總發(fā)生率為1% ～14%。2010年4月以來，我院引進(jìn)美國(guó)尼高力神經(jīng)電生理術(shù)中監(jiān)護(hù)儀，在神經(jīng)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，現(xiàn)已成功手術(shù)150例，無一例發(fā)生術(shù)中喉返神經(jīng)損傷?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共150例，男46例，女104例;年齡36～78歲，平均48歲;左側(cè) 41例，右側(cè) 62例，雙側(cè)47例;以往1次手術(shù)史30例，2次手術(shù)史18例;胸骨后甲狀腺8例，Ⅲ度腫大的甲狀腺96例。126例有臨床癥狀，如壓迫不適感、吞咽困難、咳嗽等;24例無臨床癥狀，由健康查體發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均由甲狀腺B超及CT確診。手術(shù)時(shí)間39～80 min，平均56.8 min。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視

甲狀腺手術(shù)患者多數(shù)對(duì)手術(shù)存有擔(dān)心和焦慮心理。手術(shù)室護(hù)士于手術(shù)前1 d攜帶PDA和自制術(shù)前訪視手冊(cè)到病房訪視，仔細(xì)查閱病歷資料，向主管醫(yī)生了解患者病情、心理狀況，向患者及家屬介紹手術(shù)室基本情況和手術(shù)大致過程、注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，減輕其緊張不適感，使之保持平穩(wěn)的情緒，主動(dòng)配合手術(shù)治療。

2.2 物品準(zhǔn)備

需準(zhǔn)備的物品包括:尼高力神經(jīng)電生理術(shù)中監(jiān)護(hù)儀、電極線、超聲刀、電刀、甲狀腺器械包、0-3絲線、0-4薇喬抗菌縫合線、甲狀腺縫針、電刀手柄、一次性體外引流容器、止血紗布。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士的配合

患者入手術(shù)室后注意保暖。巡回護(hù)士再次與患者溝通，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒，使其配合各項(xiàng)操作;與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同核查患者信息后，于左上肢建立外周靜脈通道，便于術(shù)者操作;配合麻醉師進(jìn)行氣管內(nèi)插管行全身麻醉，并備好吸引器。待患者全麻后擺放其頭處于仰臥位，肩部墊高，使頭后仰，以充分顯露頸部;頭部墊頭圈，眼睛用貼膜保護(hù)以防止暴露性角膜炎;雙上肢固定于身體兩側(cè)，注意避免皮膚與金屬接觸，防止使用電刀時(shí)灼傷皮膚;嚴(yán)格執(zhí)行患者安全核查制度，防止手術(shù)患者和手術(shù)部位錯(cuò)誤;術(shù)中根據(jù)術(shù)者需要，調(diào)整手術(shù)床高度。

將神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀安全推至手術(shù)間備好電極線、同心圓探針，將監(jiān)測(cè)儀的放大器、記錄頭盒和刺激頭盒妥善放置，連接好記錄用的無菌電極線，插上電源線，打開儀器車后的隔離電源開關(guān)。打開計(jì)算機(jī)開關(guān)，進(jìn)入到Windows XP后，打開桌面程序Endeavor CR，根據(jù)手術(shù)需要選擇術(shù)中要使用的模板，打開即可。點(diǎn)擊開始預(yù)覽，記錄手術(shù)資料，最后點(diǎn)擊非連續(xù)刺激按鈕，編輯，保存，打印。手術(shù)結(jié)束以后關(guān)閉Endeavor CR程序，關(guān)閉計(jì)算機(jī)及儀器車后的隔離電源開關(guān)，整理好儀器的記錄頭盒，拔掉電極線，檢查針頭的完整性，妥善放置電極線。監(jiān)測(cè)過程中嚴(yán)格無菌操作，密切觀察患者情況，術(shù)后送檢病理標(biāo)本。

3.2 器械護(hù)士的配合

常規(guī)消毒鋪巾，頸部?jī)蓚?cè)各墊一無菌小巾做成的小球。手術(shù)中保護(hù)好切口，用小拉鉤拉開切口。在頸中線處縱行切開深筋膜后，用血管鉗分開肌群，分離顯露甲狀腺外囊。以超聲刀分離甲狀腺周圍組織，用米氏鉗分離出甲狀腺上、下動(dòng)脈后，超聲刀分次切斷甲狀腺主要血供?？拷矸瞪窠?jīng)解剖分離組織時(shí)，在鉗夾、結(jié)扎或切斷之前，以神經(jīng)刺激探針刺激該組織，如監(jiān)測(cè)儀屏幕未顯示波形或未能聽到聲帶活動(dòng)聲音，即可認(rèn)為該處無神經(jīng)存在，可安全地進(jìn)行必要的手術(shù)操作;如見到喉肌電波或聽到放大的肌電活動(dòng)聲音，即表示該組織中有神經(jīng)經(jīng)過。

甲狀腺殘面徹底縫合止血后，用溫鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查整個(gè)創(chuàng)面無出血后，放置止血紗布、一次性體外引流容器。撤除肩下軟墊，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、縫針、敷料，縫合后的切口用酒精消毒，用紗布和敷貼覆蓋。

4 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見并發(fā)癥之一，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［2]。以往為了避免神經(jīng)損傷，經(jīng)常使用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，讓患者清醒，術(shù)中觀察有無聲音嘶啞以判斷有無神經(jīng)損傷。因手術(shù)體位特殊，患者處于清醒狀態(tài)，易產(chǎn)生緊張、焦慮、甚至恐懼的心理。為了徹底減輕患者術(shù)中緊張、焦慮和恐懼心理，在全麻下行甲狀腺手術(shù)，術(shù)中用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，有效地避免了喉返神經(jīng)損傷。尤其在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中，如果術(shù)中發(fā)生喉返神經(jīng)的各種非切斷性損傷，電刺激后波形的峰值可降低。此外，術(shù)中及時(shí)應(yīng)用激素可減輕神經(jīng)水腫。我院自開展神經(jīng)監(jiān)測(cè)下甲狀腺手術(shù)以來，無一例喉返神經(jīng)損傷，確保了患者的手術(shù)安全［3]，大大減少了由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛。

神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀在使用過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作程序，術(shù)中盡量使刺激電量控制在5 mA以下，以防止神經(jīng)損傷。另外，監(jiān)測(cè)儀器價(jià)格昂貴，使用中應(yīng)注意保護(hù)各種頭盒，避免硬性拽拉各種電極線，保持電極針的完好，在使用、刷洗、滅菌處理的每一環(huán)節(jié)均應(yīng)注意保護(hù)，妥善放置，輕拿輕放，避免損傷。

［1] 呂新生.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療［J] .中國(guó)普通外科雜志，2007，16(1):1－2.

［2] 王正業(yè).甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷及預(yù)防［J] .醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22(9):1089－1090.

［3] 韓彬，李朋，于志強(qiáng)，等.術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在甲狀腺開放手術(shù)中的應(yīng)用［J] .中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17(1):23－24.