程洪霞,劉靖榮,張新芝,賈冬梅
喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的常見并發(fā)癥。據(jù)近年的文獻報道[1],甲狀腺手術(shù)引發(fā)喉返神經(jīng)損傷的總發(fā)生率為1% ~14%。2010年4月以來,我院引進美國尼高力神經(jīng)電生理術(shù)中監(jiān)護儀,在神經(jīng)監(jiān)測下進行甲狀腺手術(shù),現(xiàn)已成功手術(shù)150例,無一例發(fā)生術(shù)中喉返神經(jīng)損傷?,F(xiàn)報告如下。
本組共150例,男46例,女104例;年齡36~78歲,平均48歲;左側(cè) 41例,右側(cè) 62例,雙側(cè)47例;以往1次手術(shù)史30例,2次手術(shù)史18例;胸骨后甲狀腺8例,Ⅲ度腫大的甲狀腺96例。126例有臨床癥狀,如壓迫不適感、吞咽困難、咳嗽等;24例無臨床癥狀,由健康查體發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均由甲狀腺B超及CT確診。手術(shù)時間39~80 min,平均56.8 min。
甲狀腺手術(shù)患者多數(shù)對手術(shù)存有擔心和焦慮心理。手術(shù)室護士于手術(shù)前1 d攜帶PDA和自制術(shù)前訪視手冊到病房訪視,仔細查閱病歷資料,向主管醫(yī)生了解患者病情、心理狀況,向患者及家屬介紹手術(shù)室基本情況和手術(shù)大致過程、注意事項,做好心理護理,減輕其緊張不適感,使之保持平穩(wěn)的情緒,主動配合手術(shù)治療。
需準備的物品包括:尼高力神經(jīng)電生理術(shù)中監(jiān)護儀、電極線、超聲刀、電刀、甲狀腺器械包、0-3絲線、0-4薇喬抗菌縫合線、甲狀腺縫針、電刀手柄、一次性體外引流容器、止血紗布。
患者入手術(shù)室后注意保暖。巡回護士再次與患者溝通,對患者進行心理疏導(dǎo),緩解其緊張情緒,使其配合各項操作;與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同核查患者信息后,于左上肢建立外周靜脈通道,便于術(shù)者操作;配合麻醉師進行氣管內(nèi)插管行全身麻醉,并備好吸引器。待患者全麻后擺放其頭處于仰臥位,肩部墊高,使頭后仰,以充分顯露頸部;頭部墊頭圈,眼睛用貼膜保護以防止暴露性角膜炎;雙上肢固定于身體兩側(cè),注意避免皮膚與金屬接觸,防止使用電刀時灼傷皮膚;嚴格執(zhí)行患者安全核查制度,防止手術(shù)患者和手術(shù)部位錯誤;術(shù)中根據(jù)術(shù)者需要,調(diào)整手術(shù)床高度。
將神經(jīng)監(jiān)測儀安全推至手術(shù)間備好電極線、同心圓探針,將監(jiān)測儀的放大器、記錄頭盒和刺激頭盒妥善放置,連接好記錄用的無菌電極線,插上電源線,打開儀器車后的隔離電源開關(guān)。打開計算機開關(guān),進入到Windows XP后,打開桌面程序Endeavor CR,根據(jù)手術(shù)需要選擇術(shù)中要使用的模板,打開即可。點擊開始預(yù)覽,記錄手術(shù)資料,最后點擊非連續(xù)刺激按鈕,編輯,保存,打印。手術(shù)結(jié)束以后關(guān)閉Endeavor CR程序,關(guān)閉計算機及儀器車后的隔離電源開關(guān),整理好儀器的記錄頭盒,拔掉電極線,檢查針頭的完整性,妥善放置電極線。監(jiān)測過程中嚴格無菌操作,密切觀察患者情況,術(shù)后送檢病理標本。
常規(guī)消毒鋪巾,頸部兩側(cè)各墊一無菌小巾做成的小球。手術(shù)中保護好切口,用小拉鉤拉開切口。在頸中線處縱行切開深筋膜后,用血管鉗分開肌群,分離顯露甲狀腺外囊。以超聲刀分離甲狀腺周圍組織,用米氏鉗分離出甲狀腺上、下動脈后,超聲刀分次切斷甲狀腺主要血供??拷矸瞪窠?jīng)解剖分離組織時,在鉗夾、結(jié)扎或切斷之前,以神經(jīng)刺激探針刺激該組織,如監(jiān)測儀屏幕未顯示波形或未能聽到聲帶活動聲音,即可認為該處無神經(jīng)存在,可安全地進行必要的手術(shù)操作;如見到喉肌電波或聽到放大的肌電活動聲音,即表示該組織中有神經(jīng)經(jīng)過。
甲狀腺殘面徹底縫合止血后,用溫鹽水沖洗創(chuàng)面,檢查整個創(chuàng)面無出血后,放置止血紗布、一次性體外引流容器。撤除肩下軟墊,與巡回護士共同清點器械、縫針、敷料,縫合后的切口用酒精消毒,用紗布和敷貼覆蓋。
喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見并發(fā)癥之一,會嚴重影響患者的生存質(zhì)量,易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[2]。以往為了避免神經(jīng)損傷,經(jīng)常使用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉,讓患者清醒,術(shù)中觀察有無聲音嘶啞以判斷有無神經(jīng)損傷。因手術(shù)體位特殊,患者處于清醒狀態(tài),易產(chǎn)生緊張、焦慮、甚至恐懼的心理。為了徹底減輕患者術(shù)中緊張、焦慮和恐懼心理,在全麻下行甲狀腺手術(shù),術(shù)中用神經(jīng)監(jiān)測儀監(jiān)測,有效地避免了喉返神經(jīng)損傷。尤其在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中,如果術(shù)中發(fā)生喉返神經(jīng)的各種非切斷性損傷,電刺激后波形的峰值可降低。此外,術(shù)中及時應(yīng)用激素可減輕神經(jīng)水腫。我院自開展神經(jīng)監(jiān)測下甲狀腺手術(shù)以來,無一例喉返神經(jīng)損傷,確保了患者的手術(shù)安全[3],大大減少了由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛。
神經(jīng)監(jiān)測儀在使用過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行操作程序,術(shù)中盡量使刺激電量控制在5 mA以下,以防止神經(jīng)損傷。另外,監(jiān)測儀器價格昂貴,使用中應(yīng)注意保護各種頭盒,避免硬性拽拉各種電極線,保持電極針的完好,在使用、刷洗、滅菌處理的每一環(huán)節(jié)均應(yīng)注意保護,妥善放置,輕拿輕放,避免損傷。
[1] 呂新生.甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療[J] .中國普通外科雜志,2007,16(1):1-2.
[2] 王正業(yè).甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷及預(yù)防[J] .醫(yī)學(xué)理論與實踐,2009,22(9):1089-1090.
[3] 韓彬,李朋,于志強,等.術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)在甲狀腺開放手術(shù)中的應(yīng)用[J] .中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,17(1):23-24.