趙 東，馮 光

翼狀胬肉是一種常見(jiàn)的眼表疾病，其主要成分為大量增生的成纖維細(xì)胞，組織學(xué)上以結(jié)膜上皮下結(jié)締組織增厚和發(fā)生彈性樣變，上皮襯著的變性結(jié)膜組織越過(guò)角膜緣侵入角膜為特征。其既影響視力又影響美觀。當(dāng)胬肉為進(jìn)行性或已接近瞳孔區(qū)，影響視力或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限時(shí)，則可手術(shù)切除［1］。單純胬肉切除術(shù)復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)29%～88%［2］。我科從2003年5月至2011年8月，對(duì)44例(58眼)胬肉患者施行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，療效較好，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組病例共44例58眼，其中男性34例(40眼)，女性10例(14眼);年齡42～73歲(平均54.6歲)。病程5～38年，原發(fā)翼狀胬肉51眼，復(fù)發(fā)翼狀胬肉7眼(伴瞼球粘連)。所有患者翼狀胬肉頭部進(jìn)入透明角膜內(nèi)大于2.5 mm，其前端有浸潤(rùn)，體部充血、肥厚。入選患者眼部均無(wú)活動(dòng)性炎性反應(yīng)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)應(yīng)用氧氟沙星滴眼液滴眼3 d。手術(shù)均按照下述步驟進(jìn)行:結(jié)膜囊滴0.5%丁卡因眼液表麻;開(kāi)瞼器開(kāi)瞼;將2%利多卡因0.2～0.4 ml注入翼狀胬肉頸部結(jié)膜下行局部麻醉，并使結(jié)膜隆起，易于和其下變性組織分離。在翼狀胬肉頸部距角膜緣1 mm處，用顯微剪剪開(kāi)結(jié)膜并分離球結(jié)膜與其下面病變組織、Tenon囊，直達(dá)半月皺襞，并剪除胬肉組織，注意勿損傷直肌和肌鞘，徹底清除鞏膜表面的變性增生組織。腎上腺素棉片壓迫止血，必要時(shí)鞏膜燒灼止血。在顯微鏡下用圓刀片和鑷子將胬肉頭部自角膜剝離，切除深度以完全切除病變組織為宜，確保角膜上不留血管及纖維組織;在同眼顳上方球結(jié)膜下注射少許2%利多卡因，使之與Tenon囊分開(kāi)，在該處取一塊以角膜緣為基底，與已裸露的鞏膜移植床形狀相當(dāng)、面積稍大的帶有角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植片，不帶筋膜組織，平鋪于已裸露的鞏膜植床，移植片上皮向上(注意植片正反面)，植片的角膜緣側(cè)與植床角膜緣相對(duì)合，該處不縫合，對(duì)合好后用10-0線準(zhǔn)確間斷對(duì)位縫合，最后將結(jié)膜用10-0線間斷縫合于淺層鞏膜上，距角鞏緣約2 mm。取植片處的創(chuàng)面不縫合。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)滴入氧氟沙星或妥布霉素滴眼液加地塞米松眼液，涂紅霉素眼膏，包扎術(shù)眼。

術(shù)后次日開(kāi)始每日換藥，并行裂隙燈檢查。術(shù)后4 d術(shù)眼開(kāi)始滴用氧氟沙星或妥布霉素眼液，同時(shí)滴用地塞米松眼液、貝復(fù)舒滴眼液，涂紅霉素眼膏，4次/d，12 d至2周拆除縫線，4周停藥。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，而后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)間10～18個(gè)月，每次觀察角膜上皮愈合情況及結(jié)膜植片愈合形態(tài)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，結(jié)膜平整無(wú)充血，無(wú)新生血管和翼狀胬肉增生;復(fù)發(fā):結(jié)膜充血增厚，有新生血管和胬肉樣組織向角膜方向浸潤(rùn)。(胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn):纖維血管增生組織進(jìn)入角膜緣內(nèi)超過(guò)1 mm)［3］。

2 結(jié)果

術(shù)后第2～5天角膜創(chuàng)面及結(jié)膜移植片水腫、充血，眼部異物感，第3天后自覺(jué)癥狀明顯消退，術(shù)后1周左右角膜創(chuàng)面基本修復(fù)，移植片平整，球結(jié)膜稍有水腫，色澤鮮紅。全部病例的移植片均存活，術(shù)后2周水腫與結(jié)膜下出血吸收。下方供區(qū)角膜與結(jié)膜創(chuàng)面1周后均逐漸被上皮覆蓋，恢復(fù)良好，無(wú)新生血管生長(zhǎng)。術(shù)后4周未見(jiàn)感染及其他眼部并發(fā)癥。視力進(jìn)步1～3行。療效觀察:44例(58眼)隨訪3～24個(gè)月，56眼痊愈，3眼復(fù)發(fā)(該3眼術(shù)后6個(gè)月角膜緣血管翳未消退，向角膜中央進(jìn)展)，復(fù)發(fā)率為5.19%，復(fù)發(fā)的胬肉從原切除區(qū)的邊緣侵入角膜1 mm，繼續(xù)觀察1年，未見(jiàn)再增大。除復(fù)發(fā)病例外，其他患者視力均有不同程度提高。

3 討論

翼狀胬肉的治療目前仍以手術(shù)為主，盡管翼狀胬肉治療的手術(shù)不斷創(chuàng)新與改進(jìn)，較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率表明至今仍無(wú)一種確定的理想的術(shù)式。

近期研究表明，角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮再生的來(lái)源和結(jié)膜與角膜之間的柵欄與屏障，能阻止新生血管和翼狀胬肉侵入角膜。導(dǎo)致翼狀胬肉發(fā)生的紫外線、風(fēng)沙、煙霧、干燥等環(huán)境因素對(duì)角膜緣的干細(xì)胞起到了破壞作用，使其正常功能受到損害。翼狀胬肉的發(fā)生和復(fù)發(fā)與角膜緣干細(xì)胞功能失?；騿适в嘘P(guān)，因此，為受損的角膜緣提供健康的干細(xì)胞，是防止手術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［4］。本手術(shù)將含角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜片移植到患者受損的角膜緣處，移植后可形成健康的角膜緣屏障，從而恢復(fù)術(shù)眼角膜緣干細(xì)胞的數(shù)量與功能，阻止結(jié)膜上皮和新生血管侵入角膜，從而防止翼狀胬肉手術(shù)后復(fù)發(fā)。

手術(shù)中應(yīng)注意如下問(wèn)題:(1)從胬肉體部剝離胬肉組織，徹底清除角膜及鞏膜表面胬肉組織，暴露區(qū)角膜緣及鞏膜床要光滑平整。(2)注意不能傷及半月皺襞與眼外肌。(3)滲血點(diǎn)要徹底止血。對(duì)剪除的殘端及暴露的鞏膜行按壓止血，盡量少燒灼，僅燒灼由鞏膜表面伸向角膜面的淺層血管末梢分支，不要彌漫燒灼，以免組織損傷及加重術(shù)后炎性反應(yīng)。(4)角膜緣上方和下方是含角膜緣干細(xì)胞最豐富的地方，上方角膜緣是內(nèi)眼手術(shù)的重要常用部位，以下方角膜緣取材為宜。移植片要盡量少帶結(jié)膜下組織，面積稍大于植床，移植片的角膜緣側(cè)與植床角膜緣相對(duì)合縫合移植片時(shí)避免扭曲或翻轉(zhuǎn)，在固定縫合時(shí)注意攤平，拉開(kāi)不能過(guò)松或過(guò)緊。(5)術(shù)后加壓包扎3 d以免植片滑動(dòng)影響愈合，并防止植片下滲血。(6)術(shù)后用抗生素、糖皮質(zhì)激素及上皮保護(hù)劑。

在本研究中，所有患者在觀察期間無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)，這可能與本研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)?？傊頎铈廊馇谐?lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植可以有效預(yù)防胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)，安全，制片簡(jiǎn)單，無(wú)排斥反應(yīng)發(fā)生，創(chuàng)口修復(fù)快，手術(shù)成功率高，值得推廣。

［1］李鳳鳴.中華眼科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1163.

［2］孟秀文，任敏之.自體角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002，24(3):348.

［3］劉凱波，王曉琴.翼狀胬肉顯微切除聯(lián)合絲裂霉素C加自體帶角膜緣上皮結(jié)膜移植術(shù)觀察［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2011，29(9):975-977.

［4］周超，王紅衛(wèi).翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(5):390-391.

(本文編輯:施 莼)